安順永峰煤焦集團有限公司普定縣龍場鄉(xiāng)打磨沖煤礦“5·16”其他事故調(diào)查報告

　　2022年5月16日0時5分，安順永峰煤焦集團有限公司普定縣龍場鄉(xiāng)打磨沖煤礦(以下簡稱打磨沖煤礦)發(fā)生一起其他事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失318.55萬元。

　　2022年5月17日，依據(jù)《中央編辦關(guān)于國家礦山安全監(jiān)察局設(shè)在地方的機構(gòu)設(shè)置有關(guān)事項的通知》(中編辦發(fā)〔2021〕190號)規(guī)定，成立了由國家礦山安全監(jiān)察局貴州局牽頭會同普定縣人民政府及其工信局、應(yīng)急局、公安局、人社局、總工會等相關(guān)部門人員組成的事故調(diào)查組。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”要求，經(jīng)過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和技術(shù)分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理意見和事故防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故單位基本情況

　　(一)煤礦企業(yè)。

　　1.煤礦企業(yè)概況。

　　安順永峰煤焦集團有限公司(以下簡稱永峰公司)是打磨沖煤礦上級公司，成立于2004年4月，工商營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91520400761357258E，注冊地為貴州省安順市西秀區(qū)太平小區(qū)，安全生產(chǎn)許可證編號為(黔)MK安許證字〔2759〕，有效期：2020年10月27日至2023年10月26日。永峰公司為貴州省煤礦企業(yè)兼并重組主體企業(yè)，現(xiàn)有打磨沖煤礦等保留煤礦5處、規(guī)?？傆?55萬噸/年。

　　2.安全生產(chǎn)管理機構(gòu)設(shè)置和人員配備情況。

　　永峰公司董事長兼總經(jīng)理張文學(xué)負(fù)責(zé)公司全面工作;安全副總經(jīng)理孫渝，負(fù)責(zé)公司安全監(jiān)督、檢查管理工作;總工程師喻祥，負(fù)責(zé)公司技術(shù)管理工作;生產(chǎn)副總經(jīng)理秦偉，負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)管理工作;機電副總經(jīng)理吳漢文，負(fù)責(zé)公司機電運輸管理工作;并設(shè)置了安全監(jiān)察部、通防部、生產(chǎn)技術(shù)部、機電運輸部、調(diào)度中心等安全管理部門。

　　(二)事故煤礦。

　　打磨沖煤礦位于普定縣穿洞街道辦大樹村，工商營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91520000MA6H9TNX8N;采礦許可證編號：C5200002010051120062933，有效期2021年4月至2041年4月，井田面積7.4558km2。打磨沖煤礦為設(shè)計生產(chǎn)能力60萬噸/年的兼并重組建設(shè)礦井，2022年4月11日、15日貴州省能源局分別以黔能源審〔2022〕71號、黔能源審〔2022〕83號文件批復(fù)其《初步設(shè)計(變更)》和《安全設(shè)施設(shè)計(變更)》。

　　礦井采用斜井開拓，中央并列抽出式通風(fēng)，布置有主斜井、副斜井、回風(fēng)斜井三條井筒。礦區(qū)有6、6下、15、16、27號五層可采煤層，設(shè)計首采16號煤層。礦井為煤與瓦斯突出礦井，6、15、16、27號煤層自燃傾向性均為容易自燃，6下號煤層自燃傾向性為自燃，6下、15號煤層煤塵均無爆炸危險性，6、16、27號煤層煤塵均具有爆炸危險性。

　　打磨沖煤礦主要管理人員及分工情況：礦長程明，負(fù)責(zé)煤礦全面安全生產(chǎn)管理工作;總工程師左清泉，負(fù)責(zé)煤礦全面技術(shù)管理工作;安全副礦長顧澤平，負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作;生產(chǎn)副礦長馬際臣，負(fù)責(zé)煤礦生產(chǎn)安全管理工作;機電副礦長陳占國，負(fù)責(zé)煤礦機電運輸管理工作。通防副總工程師金連昌，協(xié)助總工程師分管煤礦“一通三防”技術(shù)管理工作，機電副總工程師王興元，協(xié)助總工程師分管煤礦機電運輸管理工作，地測副總工程師毛凱，協(xié)助總工程師分管煤礦地測防治水管理工作。打磨沖煤礦以文件明確了生產(chǎn)技術(shù)科、機電科、通防科、地測科、打鉆隊、調(diào)度室、安全科等7個安全生產(chǎn)管理機構(gòu)科室。

　　打磨沖煤礦主要特種作業(yè)人員持證情況：瓦斯檢查工15人、安全檢查工7人、爆破工6人、防突工9人、瓦斯抽采工7人、探放水工6人、安全監(jiān)控工7人、電鉗工8人、提升機司機4人、掘進(jìn)機司機4人。

　　回風(fēng)斜井安裝有2臺FBCDZNO24/2×220型防爆對旋軸流式通風(fēng)機(1臺工作，1臺備用)，配套電機功率2×220kW;主斜井安裝1臺DTL80/35/3×185S型礦用固定式膠帶輸送機;礦井安裝有KJ90X型安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)和KJ237型井下人員定位系統(tǒng);安裝有2BEC-67型高、低負(fù)壓水環(huán)式真空泵各2臺，配套電機功率500kW，高負(fù)壓抽放主管為DN500型復(fù)合管,低負(fù)壓抽放主管為DN600型復(fù)合管。

　　事故發(fā)生時，井下布置有11601工作面(未作業(yè))，11602運輸巷(停掘)、11602回風(fēng)巷(停掘)、936聯(lián)絡(luò)巷(停掘)掘進(jìn)工作面。

　　(三)事故地點概況。

　　事故發(fā)生在回風(fēng)斜井口。回風(fēng)斜井口安裝有沿中軸門柱開合的防爆門，防爆門為鋼質(zhì)扇形門，單扇防爆門高3.55m、下寬1.85m、重約750kg，在防爆門旋轉(zhuǎn)邊距上、下方各0.7m處設(shè)有旋轉(zhuǎn)軸連接門柱。

　　現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)，右側(cè)防爆門傾倒在回風(fēng)斜井口，防爆門上的兩顆旋轉(zhuǎn)軸已折斷，地面有鋪設(shè)好的軌道延伸到回風(fēng)斜井口，附近有兩根散落的軌道和枕木。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過、搶險救援及事故報告情況

　　2022年5月15日，煤礦總工程師左清泉組織召開調(diào)度會，安排掘進(jìn)一隊到回風(fēng)斜井清理雜物、設(shè)備等工作;5月16日零點班，掘進(jìn)一隊副隊長甘在權(quán)組織召開班前會，安排周傳興、徐文超、趙丕成、張瑞平、李忠江5人打開回風(fēng)斜井防爆門到回風(fēng)斜井內(nèi)清理雜物、回收設(shè)備等工作，當(dāng)班帶班礦級領(lǐng)導(dǎo)為王興元，入井總計28人?；仫L(fēng)斜井作業(yè)無安全技術(shù)措施、無安全檢查工巡查、監(jiān)督現(xiàn)場作業(yè)安全。

　　5月16日零時許，周傳興等5人從庫房搬運軌道、枕木、鋼釬等材料到回風(fēng)斜井口處，準(zhǔn)備將防爆門內(nèi)回風(fēng)斜井原有軌道與井口軌道連接，便于將回風(fēng)斜井內(nèi)的雜物、一臺廢棄絞車運出。工人打開防爆門之前，右側(cè)防爆門下方的旋轉(zhuǎn)軸已斷，打開防爆門后，5人觀察并測量了防爆門內(nèi)、外軌道間的距離，為鋪接軌道做準(zhǔn)備;零時5分左右，5人準(zhǔn)備將打開的右側(cè)防爆門關(guān)上，因防爆門下方旋轉(zhuǎn)軸已斷，防爆門觸底關(guān)不上，李忠江就用鋼釬站在打開的防爆門右邊用力撬防爆門底部，周傳興、趙丕成站在防爆門左邊推移防爆門，防爆門上方旋轉(zhuǎn)軸又被扭斷，失去支撐的防爆門突然向右傾倒將李忠江壓倒，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　事故發(fā)生后，共同作業(yè)的周傳興、徐文超、趙丕成、張瑞平4人立即進(jìn)行施救，將李忠江從防爆門下救出。0時10分，礦長程明接到事故情況匯報，0時37分，程明向普定縣工信局報告了事故情況。參加救援人員將李忠江抬上趕到的普定縣人民醫(yī)院救護(hù)車將其送往醫(yī)院搶救，1時54分，經(jīng)搶救無效，李忠江死亡，2時10分，普定縣工信局向國家礦山安全監(jiān)察局貴州局報告了事故。

　　2022年5月17日，打磨沖煤礦與遇難者家屬達(dá)成死亡賠償協(xié)議，善后工作得到了妥善處理。

　　事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失318.55萬元。

　　三、事故原因及性質(zhì)

　　(一)事故直接原因

　　工人違規(guī)開關(guān)回風(fēng)斜井防爆門,關(guān)防爆門時防爆門旋轉(zhuǎn)軸被扭斷失穩(wěn)傾倒將工人壓倒，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　(二)事故間接原因

　　1.煤礦方面

　　(1)煤礦安全技術(shù)管理缺失，弄虛作假。未制定安全技術(shù)措施，安排工人冒險進(jìn)入回風(fēng)斜井清理雜物、回撤設(shè)備等工作;事故發(fā)生后偽造安全技術(shù)措施及會審、貫徹學(xué)習(xí)記錄。

　　(2)對工人的安全生產(chǎn)教育不到位。工人安全意識淡薄，無安全措施作業(yè)，現(xiàn)場作業(yè)人員未意識到開關(guān)防爆風(fēng)門存在的安全風(fēng)險，站在危險區(qū)域作業(yè)，冒險蠻干。

　　(3)現(xiàn)場安全管理不到位。工人到回風(fēng)斜井清理雜物、回撤設(shè)備等工作，無安全員監(jiān)督檢查現(xiàn)場作業(yè)安全，安全隱患得不到及時處理，無人制止工人違章操作。

　　(4)煤礦日常安全隱患排查治理不到位，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對回風(fēng)斜井清理雜物、回撤設(shè)備等臨時零星工程工作重視不足、危險源風(fēng)險研判不夠;煤礦對隊組建設(shè)弱化、工作標(biāo)準(zhǔn)意識缺乏，隊組施工隨意性較強，為圖清理雜物、回撤設(shè)備方便，擅自決定打開防爆門，同時導(dǎo)致礦井風(fēng)流短路;未按規(guī)定對回斜風(fēng)井防爆門每6個月檢查維修1次，防爆門右側(cè)下方旋轉(zhuǎn)軸折斷未及時發(fā)現(xiàn)。

　　2.煤礦企業(yè)方面

　　永峰公司對打磨沖煤礦安全管理督促、檢查不力，未分析掌握所屬煤礦存在的安全風(fēng)險并采取防范措施，未督促下屬煤礦消除事故隱患。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，打磨沖煤礦“5·16”其他事故是一起責(zé)任事故。

　　四、對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

　　(一)因在事故中死亡、不再追究責(zé)任的人員。

　　1.李忠江，事故當(dāng)班工人。冒險蠻干，關(guān)閉防爆門時冒險用鋼釬撬防爆門底部，導(dǎo)致風(fēng)門旋轉(zhuǎn)軸被扭斷，防爆門失去支撐傾倒導(dǎo)致事故發(fā)生。對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

　　(二)建議由司法機關(guān)依法查處的人員。

　　2.左清泉，打磨沖煤礦總工程師，負(fù)責(zé)煤礦全面技術(shù)管理工作。未履行安全技術(shù)管理職責(zé)，未組織制定回風(fēng)斜井清理雜物、回撤設(shè)備的安全技術(shù)措施;在無安全技術(shù)措施的情況下安排工人冒險進(jìn)入回風(fēng)斜井清理雜物、回撤設(shè)備，事故發(fā)生后組織偽造安全技術(shù)措施及會審、貫徹學(xué)習(xí)記錄。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，由其安全從業(yè)資格管理部門吊銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明(編號：410802196705173519)，并處上一年年收入40%計49600元的罰款。涉嫌犯罪，建議由司法機關(guān)立案查處。

　　(三)建議給予行政處罰的人員

　　3.甘在權(quán)，掘進(jìn)一隊副隊長。在無安全技術(shù)措施的情況下，擅自安排工人打開回風(fēng)斜井防爆門進(jìn)入回風(fēng)斜井清理雜物、回撤設(shè)備。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議對其警告、并處9900元的罰款。

　　4.王興元，打磨沖煤礦機電副總工程師、事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，現(xiàn)場安全管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患、制止工人冒險行為。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，由其安全從業(yè)資格管理部門暫停其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明(編號：320304196209210812)，并處上一年年收入20%計25568元的罰款。

　　5.顧澤平，安全副礦長。未認(rèn)真履行職責(zé)，對煤礦安全管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除現(xiàn)場的安全隱患。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，由其安全從業(yè)資格管理部門暫停其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明(編號：520221196702252053)，并處上一年年收入30%計25500元的罰款。

　　6.程 明，打磨沖煤礦礦長，全面負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)管理工作，煤礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，對煤礦日常安全隱患排查治理不到位，對煤礦臨時零星工程工作管理不嚴(yán)不細(xì)、危險源風(fēng)險研判不夠、對隊組建設(shè)弱化、安全培訓(xùn)不足，事故發(fā)生后參與偽造安全技術(shù)措施及會審、貫徹學(xué)習(xí)記錄。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條規(guī)定 ，并處上一年年收入40%計60640元的罰款。事故發(fā)生后參與偽造記錄，弄虛作假。建議依據(jù)《國務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》第十條之規(guī)定處80000元的罰款。兩項合并，共處140640元的罰款。

　　7.孫 渝，中共黨員，永峰公司安全副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司安全監(jiān)督管理工作，組織實施對公司下屬礦井的安全檢查工作。未認(rèn)真督促所屬煤礦的安全隱患排查治理，對下屬礦井的安全檢查工作不力。對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，由其安全從業(yè)資格管理部門暫停其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明(編號：522501197404270015)，并處上一年年收入20%計28556元的罰款。

　　8.張文學(xué)，中共黨員，永峰公司董事長兼總經(jīng)理，永峰公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對本公司所屬煤礦的安全管理工作不到位，未督促、檢查煤礦及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第一款之規(guī)定，建議對其處30000元的罰款。

　　五、對事故單位的處理建議

　　打磨沖煤礦對“5·16”其他事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項之規(guī)定，建議對煤礦處90萬元的罰款。

　　打磨沖煤礦礦長、總工程師(技術(shù)負(fù)責(zé)人)履行安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制及管理制度時偽造記錄，弄虛作假。事故發(fā)生后，總工程師左清泉、礦長程明組織參與偽造安全技術(shù)措施及會審、貫徹學(xué)習(xí)記錄。依據(jù)《國務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》第十條之規(guī)定建議對煤礦責(zé)令停產(chǎn)整頓3日、處100萬元的罰款。

　　以上兩項合并，對煤礦責(zé)令停產(chǎn)整頓3日、共處190萬元的罰款。

　　六、防范措施及建議

　　(一)健全完善安全崗位責(zé)任制度，強化安全生產(chǎn)責(zé)任落實。煤礦要進(jìn)一步健全完善安全管理制度和各層級、各部門、各崗位的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強內(nèi)部管理并嚴(yán)格考核落實，確保安全生產(chǎn)責(zé)任和各項規(guī)章制度在現(xiàn)場落細(xì)落地落實。每次開工前，班組長或安全員要對施工地點的安全環(huán)境、安全設(shè)施進(jìn)行全面檢查，確認(rèn)具備安全條件后方可進(jìn)入作業(yè)，并對整個施工過程的安全狀況、員工行為進(jìn)行管理。

　　(二)要強化技術(shù)和現(xiàn)場安全管理。煤礦要對單項工程作業(yè)必須編制針對性的作業(yè)規(guī)程或有效的安全技術(shù)措施，并確保技術(shù)措施在現(xiàn)場兌現(xiàn)，堅決杜絕違章指揮、冒險蠻干。

　　(三)強化安全風(fēng)險防控和隱患排查治理。煤礦要切實開展隱患排查治理，及時消除安全生產(chǎn)事故隱患，發(fā)現(xiàn)隱患后，必須按規(guī)定編制整改安全措施并經(jīng)批準(zhǔn)后方可實施，杜絕無規(guī)程措施盲目組織作業(yè)、冒險蠻干。加強對臨時施工和零星工程及偏遠(yuǎn)作業(yè)地點的監(jiān)督檢查，確保各項措施在現(xiàn)場得到真正落實。

　　(四)強化安全教育培訓(xùn)。煤礦要加強對職工的教育培訓(xùn)，加大對臨時施工和零星工程安全教育，提升現(xiàn)場應(yīng)變能力，不斷增強從業(yè)人員安全風(fēng)險辨識能力，提高其自保、互保意識。

　　(五)企業(yè)集團公司要全面落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。集團公司要強化安全生產(chǎn)意識，嚴(yán)格履行企業(yè)安全管理主體責(zé)任，落實派駐要求，加強對所屬煤礦安全管理，全面落實安全生產(chǎn)風(fēng)險防控“雙軌”制，將風(fēng)險防控挺在隱患排查治理前面，建立完善全員、全崗位安全生產(chǎn)責(zé)任清單，落實全員安全安全生產(chǎn)責(zé)任制，形成安全生產(chǎn)人人有責(zé)任，處處有監(jiān)督。

　　附件：打磨沖煤礦“5·16”其他事故現(xiàn)場示意圖

　　普定縣打磨沖煤礦“5·16”其他事故調(diào)查組

　　2022年7月6日