云南田壩煤礦有限公司“8·7”其他事故調(diào)查報告
2022年8月7日10時05分，云南田壩煤礦22182綜采切眼掘進(jìn)工作面發(fā)生一起其他事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失176.6萬元。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《云南省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，2022年8月8日，由國家礦山安全監(jiān)察局云南局牽頭，曲靖市能源局參與，會同宣威市應(yīng)急管理局、能源局、公安局、總工會等單位成立了田壩煤礦“8·7”其他事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，并邀請紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)介入，對該起事故進(jìn)行調(diào)查。
事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、分析論證，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議以及事故防范和整改措施。
一、事故單位概況
(一)企業(yè)概況
田壩煤礦(統(tǒng)一社會信用代碼:915303812172908624)為云南省煤炭產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司(以下簡稱云煤集團(tuán))下屬的國有煤礦，位于云南省宣威市東南部104°方向，距宣威市75km，距曲靖市131km，距昆明市約268km。該礦于1969年建礦，1974年正式投產(chǎn)。2021年7月，田壩煤礦按照云煤集團(tuán)統(tǒng)一要求，由全民所有制改為有限公司制，法定代表人為趙家星。改制后，該礦撤銷原下屬云南田壩煤礦二號井的機(jī)構(gòu)編制和管理層級，在公司層面設(shè)立安全管理部、生產(chǎn)技術(shù)管理部、機(jī)電運(yùn)輸管理部、通風(fēng)防突管理部、調(diào)度信息指揮中心等生產(chǎn)安全管理部門，直接對全礦生產(chǎn)安全工作進(jìn)行管理。目前，該礦“五職”經(jīng)理(礦長)(其中采掘副總工程師峰平于2022年4月7日任命為代理生產(chǎn)副總經(jīng)理)和“六類”技術(shù)員配備齊全，生產(chǎn)作業(yè)隊伍有采煤一隊、掘進(jìn)二隊、掘進(jìn)三隊、開拓隊、通防隊、機(jī)電隊、運(yùn)輸隊、溜子隊等8個作業(yè)區(qū)隊;相關(guān)機(jī)構(gòu)改革和人員調(diào)整工作仍在進(jìn)行中，其中，掘進(jìn)二隊僅留有隊長一名管理人員，原二號井井長蔣孝峰、機(jī)運(yùn)副井長陳飛、安全副井長蔡榮敏、生產(chǎn)副井長邵發(fā)榮尚未明確具體工作崗位，暫時履行一般安全管理人員的崗位職責(zé)。煤礦采用“三·八”制作業(yè)，夜班0時至8時、早班8時至16時、中班16時至24時。
(二)礦井概況
2020年5月6日，經(jīng)《曲靖市人民政府關(guān)于對曲靖市煤礦整治“兩個清單”的公示》確定田壩煤礦為單獨(dú)保留礦井。礦井設(shè)計能力為60萬噸/年，核定生產(chǎn)能力30萬噸/年，采礦許可證號:C5300002010011120055096,有效期至2023年2月4日，安全生產(chǎn)許可證號:(滇)MK安許證字〔2005〕1081,有效期至2022年9月30日。
礦井主要開采煤層為K2+1、K5+1、K6、K7、K9、K17、K18煤層。礦井工業(yè)儲量5708.44萬噸，可采儲量4613.44萬噸，相對瓦斯涌出量98.360m3/t、絕對瓦斯涌出量41.951m3/min，屬煤與瓦斯突出礦井，中等水文地質(zhì)類型，礦區(qū)工程地質(zhì)勘探類型為以層狀巖類為主的中等類型。
礦井目前開采K7、K18煤層，可采煤層自燃傾向性均為Ⅲ類不易自燃，煤塵均有爆炸性，K18煤層為半暗煤層，煤層厚度穩(wěn)定，結(jié)構(gòu)簡單，煤層容重1.45t/m3,平均厚度1.1m，平均傾角44°，煤層老頂為4m厚的細(xì)砂巖，直接頂為2m厚的淺灰色粉砂巖，偽頂為0.03m厚黑色灰質(zhì)粘土巖。
(三)礦井生產(chǎn)系統(tǒng)概況
1.開拓系統(tǒng)：礦井采用立井斜井聯(lián)合開拓，現(xiàn)有8個井筒(主斜井、副立井、岔河主斜井、岔河管子斜井、七風(fēng)井、一風(fēng)井、二風(fēng)井、四風(fēng)井)，其中：主斜井用于運(yùn)輸兼作進(jìn)風(fēng)，副立井用于提升人員物料兼進(jìn)風(fēng)，岔河主斜井、岔河管子斜井、七風(fēng)井用于進(jìn)風(fēng)，一風(fēng)井、二風(fēng)井、四風(fēng)井用于礦井回風(fēng)。礦井劃分為2個水平 (+1500m水平、+1300m水平)、3個采區(qū)(一采區(qū)、二采區(qū)和四采區(qū))開采。現(xiàn)開采一采區(qū)、二采區(qū)和四采區(qū)，開采方式為走向長壁式，采煤工藝為炮采，掘進(jìn)方式為炮掘。發(fā)生事故時，井下布置有24714采煤工作面和22182綜采切眼掘進(jìn)工作面。
2.通風(fēng)系統(tǒng)：礦井通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式，通風(fēng)方式為分區(qū)式。礦井3個回風(fēng)井各安設(shè)有2臺主要通風(fēng)機(jī)，一臺工作，一臺備用。
其中，為一采區(qū)服務(wù)的一風(fēng)井主要通風(fēng)機(jī)型號為BD-II-8-NO.19，為二采區(qū)服務(wù)的二風(fēng)井主要通風(fēng)機(jī)型號為FBCZD-NO.19，為四采區(qū)服務(wù)的四風(fēng)井主要通風(fēng)機(jī)型號為BD-II-8-NO.21。礦井通風(fēng)阻力測定1980.64Pa，等積孔為3.23m2，礦井通風(fēng)難易程度為容易。
3.安全監(jiān)控及視頻監(jiān)控系統(tǒng)：礦井安設(shè)了型號為KJ101N-X的安全監(jiān)控系統(tǒng)，在地面中心站裝備了2套主機(jī)，一套使用、一套備用;井下各作業(yè)點(diǎn)安裝了傳感器，對相關(guān)參數(shù)進(jìn)行實時監(jiān)測監(jiān)控。礦井在采掘作業(yè)地點(diǎn)、主要機(jī)房硐室、地面風(fēng)機(jī)房、主斜井及副立井等地點(diǎn)均安設(shè)了工業(yè)視頻監(jiān)控系統(tǒng)。礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)與視頻監(jiān)控系統(tǒng)均與曲靖市能源局監(jiān)控中心及國家礦山安全生產(chǎn)風(fēng)險監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)實現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)。
4.瓦斯抽放系統(tǒng)：礦井現(xiàn)有兩套瓦斯抽放系統(tǒng)，其中2臺型號為2BEC72的瓦斯抽放泵，作為礦井低負(fù)壓抽放系統(tǒng);另外2臺型號為2BEC67的瓦斯抽放泵，作為礦井高負(fù)壓抽放系統(tǒng)。高、低負(fù)壓抽放管路分別敷設(shè)至井下各采掘作業(yè)點(diǎn)進(jìn)行采掘前預(yù)抽及對采空區(qū)和工作面上隅角進(jìn)行抽放。
5.防塵、防滅火系統(tǒng)：礦井地面消防水池容量為400m3，備用消防水池容量為200m3，礦井防塵主水管選用DN100×4鋼管，支管選用DN50×4鋼管，采用靜壓供水方式對地面和井下防塵、防滅火供水。地面及井下均設(shè)有消防材料庫，配備了消防器材。
6.井下排水系統(tǒng)：礦井排水系統(tǒng)為兩級排水。一采區(qū)在+1425m安裝有2臺100D45×4和1臺100D45×2礦用多級離心泵，2趟DN100×4排水管路;二采區(qū)在+1302m安裝有3臺D155-30×8礦用多級離心泵,2趟DN150×6排水管路;四采區(qū)在+1367m安裝有3臺100D45×4礦用多級離心泵,2趟DN150×6排水管路。三個采區(qū)的水均排到+1500m運(yùn)輸大巷排水溝內(nèi)，自流至副立井井底主水倉，主水倉容積1000m3，副水倉容積750m3，安裝有3臺200D-43×8型礦用多級離心泵，沿副立井安裝2趟DN250排水管路排至地面污水處理站。
7.提升運(yùn)輸系統(tǒng)：副立井安裝有JKMD-2.25×4Ⅰ型多繩摩擦式提升機(jī),擔(dān)負(fù)人員上下及礦井材料、矸石輔助提升任務(wù);主斜井安裝有1臺DX-1000型帶式輸送機(jī)，擔(dān)負(fù)礦井原煤運(yùn)輸任務(wù)。一采區(qū)、二采區(qū)和四采區(qū)均為下山開采，一采區(qū)暗斜井使用JKYB-2×1.5型絞車串車提升，二、四采區(qū)暗斜井分別使用JKY2/1.5B型絞車串車提升，四采區(qū)暗斜井安裝有一臺RJY-30-25/360架空乘人裝置運(yùn)送人員。
8.供電系統(tǒng)：煤礦地面建有一座35/6kV變電站，兩回35kV進(jìn)線分別引自220kV大松樹變電站35kV不同母線段。煤礦建有地面變電所、井下中央變電所及各采區(qū)變電所，均采用單母線分段分列式雙回路供電，并對地面和井下各用電地點(diǎn)進(jìn)行供電。
9.供水施救、壓風(fēng)自救及緊急避險系統(tǒng)：礦井安裝了供水施救系統(tǒng)，井下主要運(yùn)輸巷、采掘工作面進(jìn)回風(fēng)巷及避難硐室均安設(shè)供水施救裝置。礦井安裝了壓風(fēng)自救系統(tǒng)，井下避災(zāi)路線上每隔200m設(shè)置了供氣閥門，采煤工作面進(jìn)回風(fēng)巷、掘進(jìn)工作面均設(shè)置了壓風(fēng)自救裝置。礦井設(shè)置3個永久避難硐室，均安裝和配備了急救設(shè)施和急救物資。
10.通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)：礦井安裝了KTJ101型礦用程控調(diào)度交換機(jī)通信系統(tǒng)，在主要生產(chǎn)場所安設(shè)直拔電話，井下避難硐室、水泵房、中央變電室等人員集中地點(diǎn)設(shè)有直通井口調(diào)度室的電話。
(四)事故地點(diǎn)概況
2021年，田壩煤礦編制了礦井機(jī)械化改造實施方案并報云煤集團(tuán)批準(zhǔn)，將二采區(qū)的22182炮采工作面調(diào)整為首個綜采工作面。2022年7月，煤礦決定把22182炮采工作面回撤后重新掘進(jìn)綜采工作面切眼，并編制了《22182綜采切眼掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程》(以下簡稱《綜采切眼作業(yè)規(guī)程》);7月22日，總工程師組織煤礦副總經(jīng)理、相關(guān)部門負(fù)責(zé)人和副總工程師對作業(yè)規(guī)程進(jìn)行了會審;7月25日上午，煤礦技術(shù)員到掘進(jìn)二隊對規(guī)程進(jìn)行了貫徹學(xué)習(xí)，7月29日夜班開始組織施工，至發(fā)生事故時已掘進(jìn)69m。
煤礦編制的《綜采切眼作業(yè)規(guī)程》規(guī)定：22182綜采切眼從22182溜子道開口，按N66°方位、44°坡度掛中腰線施工，巷道設(shè)計長81m、凈高1.7m、凈寬2.4m，采用炮掘工藝，雙排DW2.2-300/100型單體液壓支柱配HDJA-1000鉸接頂梁支護(hù)頂板，柱距1m，沿巷道兩幫每2m各打一棵貼幫柱加強(qiáng)支護(hù)和背幫;為防止煤矸物料滾落傷人，要求在上山方向右側(cè)每兩棵單體柱之間再加設(shè)一棵木柱用于釘隔板，將溜矸道與人行道分開，并在距迎頭不大于10m的人行道上方釘喇叭口將煤矸引向溜矸道，人行道每隔30-40m再設(shè)一道擋矸板，隔板及喇叭口高度為巷道凈高的2/3以上;每次放炮結(jié)束要等待30分鐘，待炮煙吹散，請示調(diào)度室同意后，班長、放炮員、瓦檢員一同進(jìn)入工作面檢查瓦斯、頂板、爆破等情況，無安全威脅后，方可撤出崗哨，通知其它人員進(jìn)入;切眼施工期間，連隊管理干部必須現(xiàn)場跟班作業(yè)，及時處理安全生產(chǎn)中存在的問題。
通過事故現(xiàn)場核查，22182綜采切眼掘進(jìn)工作面的實際情況是：巷道從22182溜子道開口，按N66°方位、44°傾角掛中腰線組織施工,采用炮掘工藝，已經(jīng)掘進(jìn)69m，巷道凈高0.75~1.35m，巷道兩幫未支設(shè)貼幫柱，人行道與溜矸道之間未增設(shè)木柱，僅采用鐵絲將隔板拴在單體液壓支柱上。迎頭放炮后尚未出矸，喇叭口距迎頭16.8m、高0.58m，從喇叭口下方3m處至迎頭的19.8m范圍未釘隔板，未將人行道與溜矸道分開，也未設(shè)置擋矸板。
(五)節(jié)后復(fù)產(chǎn)驗收情況
按照《云南省煤炭產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限公司關(guān)于2022年春節(jié)期間煤礦生產(chǎn)建設(shè)工作安排的通知》(云煤生產(chǎn)發(fā)〔2022〕55號)要求，田壩煤礦制定了《云南田壩煤礦有限公司關(guān)于2022年春節(jié)期間安全生產(chǎn)工作安排的通知》，2022年春節(jié)期間未放假，開展設(shè)備檢維修和從業(yè)人員培訓(xùn)工作。2022年2月4日至6日開展了安全生產(chǎn)大排查，2月7日恢復(fù)生產(chǎn)。
二、煤礦安全監(jiān)督管理工作情況
(一)曲靖市能源局安全監(jiān)管情況
曲靖市能源局按照曲靖市人民政府批準(zhǔn)的《曲靖市能源局關(guān)于上報2022年煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法工作計劃的請示》(曲能源安全〔2021〕123號)《曲靖市能源局關(guān)于對2022年能源產(chǎn)業(yè)發(fā)展工作開展分片掛鉤聯(lián)系督導(dǎo)的通知》(曲能源發(fā)〔2022〕3號)《曲靖市能源局關(guān)于調(diào)整2022年度煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法計劃的通知》(曲能源安全〔2022〕17號)要求，曲靖市能源局第二掛鉤聯(lián)系督導(dǎo)組(以
下簡稱督導(dǎo)組)負(fù)責(zé)對宣威市和會澤縣區(qū)域內(nèi)的煤礦開展掛鉤聯(lián)系和督導(dǎo)。
2022年以來，督導(dǎo)組對田壩煤礦開展安全檢查4次，共發(fā)現(xiàn)安全隱患40條，提出工作要求27條，煤礦均按照“五定”原則完成了整改并通過了云煤集團(tuán)的復(fù)查銷號。
(二)云煤集團(tuán)管理情況
云煤集團(tuán)在曲靖設(shè)置駐曲靖煤礦安全巡查組對在曲所屬煤礦開展日常安全督導(dǎo)檢查，選派一名駐礦安全監(jiān)督員實施駐礦盯守。
1.曲靖巡查組檢查及隱患整改完成情況：今年以來，云煤集團(tuán)駐曲巡查組對田壩煤礦開展各類安全檢查8次，共查出安全隱患84條，已全部通過整改復(fù)查。
2.云煤集團(tuán)駐礦安全監(jiān)督員檢查及隱患整改完成情況：今年以來，駐礦安全監(jiān)督員入井檢查121次，下達(dá)隱患整改通知書29份，共查出安全隱患268條，已全部整改銷號。
三、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2022年8月7日7時30分，田壩煤礦掘進(jìn)二隊隊長黃照潘在連隊會議室組織召開早班班前會，當(dāng)班出勤共8人，分別是班長王光德、副班長黃和志、放炮員王買和其他掘進(jìn)工5人(沈宗國、黃照蒼、徐天選、楊世高、黃照賢)。8時20分，當(dāng)班人員除放炮員王買去井下炸藥庫領(lǐng)炸藥外，其他8人均到達(dá)22182溜子道，此時，通風(fēng)隊瓦斯檢查員周定友已檢查完工作面瓦斯在運(yùn)輸巷內(nèi)，班長王光德安排自己與黃和志和黃照賢到迎頭打眼，其他4人負(fù)責(zé)運(yùn)送材料。黃和志操作氣腿式氣動鑿巖機(jī)，黃照賢負(fù)責(zé)扶鉆桿，王光德在旁邊監(jiān)督、觀察周圍的情況，在打眼作業(yè)過程中，隊長黃照潘到工作面查看了情況，簡要交待了安全注意事項后，便說要到運(yùn)輸巷清點(diǎn)單體液壓支柱。9點(diǎn)51分，班長王光德經(jīng)向調(diào)度室請求同意后下達(dá)了放炮命令。炮煙散盡后，黃和志、黃照賢按照班前班長的分工，兩人一前一后進(jìn)入22182綜采切眼掘進(jìn)工作面檢查安全情況。10點(diǎn)05分，2人行進(jìn)至工作面開口以上54m處(距迎頭以下15m)，黃和志聽到迎頭有矸石滑落滾動的響聲，在立即向風(fēng)筒側(cè)和單體液壓支柱后方躲避的同時，喊：“讓”，待迎頭無響動后，黃和志轉(zhuǎn)身看到黃照賢已倒在巷道底板上，頭部在流血，身上無矸石、煤塊等物體。
(二)事故報告、搶險救援過程
10時05分，黃和志發(fā)現(xiàn)黃照賢受傷倒地，立即呼叫正在巷道里從下往上搬運(yùn)材料的王光德等人，王光德立即跑至黃照賢旁，發(fā)現(xiàn)其頭部左側(cè)太陽穴處有血流出，頭部右側(cè)緊貼單體液壓支柱提手，人昏迷叫喊無回應(yīng)。王光德隨即帶領(lǐng)其他工友將黃照賢從受傷地點(diǎn)搬往運(yùn)輸巷，在搬動過程中，黃照賢間斷性地有“哼”聲，10時09分，王光德打電話向井口調(diào)度室報告了人員受傷情況，并與組內(nèi)其他人員一起用擔(dān)架將黃照賢運(yùn)送至井口。
井口調(diào)度室值班員黃照遠(yuǎn)接到事故報告后，立即向礦調(diào)度室值班員張興匯報了事故情況，張興隨即向礦黨委書記顧紊華報告了事故情況，煤礦立即啟動事故應(yīng)急預(yù)案。10時57分，王光德一行6人將傷員黃照賢搬運(yùn)至地面，抬上救護(hù)車送往田壩煤礦職工醫(yī)院進(jìn)行搶救，田壩煤礦分別向曲靖市能源局、國家礦山安監(jiān)局云南局報告了人員傷勢，13時35分，傷員黃照賢經(jīng)搶救無效死亡。
(三)事故善后情況
事故發(fā)生后，田壩煤礦按照國家和云南省有關(guān)規(guī)定積極穩(wěn)妥開展善后處理工作，礦區(qū)社會秩序穩(wěn)定。
(四)應(yīng)急處置評估
本次事故應(yīng)急處置迅速，沒有引發(fā)次生事故，遇難者家屬思想疏導(dǎo)及善后工作積極有效，礦區(qū)社會治安穩(wěn)定。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)事故直接原因
1.22182綜采切眼掘進(jìn)工作面按44°坡度由下向上施工，放炮后的煤塊和矸石處于自然向下滑落滾動的狀態(tài)。
2.作業(yè)人員冒險進(jìn)入未采取防止浮矸活石滾動下滑措施的危險區(qū)域，被上方滾落的矸石擊中頭部導(dǎo)致發(fā)生事故。
(二)事故間接原因
1.風(fēng)險分析管控不到位。一是對大傾角上山施工存在的事故風(fēng)險分析研判不充分，放炮后防范工作面懸浮煤矸滾落傷人的安全措施不科學(xué)，擋板設(shè)置位置不當(dāng)。二是對職工思想動態(tài)分析和跟蹤教育管理有差距，職工隊伍存在有令不行、有禁不止現(xiàn)象。三是事故當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)和巡查安全員對井下作業(yè)點(diǎn)存在的風(fēng)險認(rèn)識不足，至事故發(fā)生時兩人均還未到達(dá)事故地點(diǎn)。
2.技術(shù)管理不到位。一是由下向上施工44°傾角的斜巷，未按《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定制定防止設(shè)備、物料、煤矸石等下滑滾落的專項安全技術(shù)措施。二是組織編制并會審?fù)ㄟ^的《綜采切眼作業(yè)規(guī)程》存在漏洞，制定的防止大傾角上山施工時迎頭浮矸活石滾落下滑的措施不科學(xué)，喇叭口設(shè)置位置不當(dāng)，對擋板、隔板、喇叭口設(shè)置的方法、標(biāo)準(zhǔn)、材料規(guī)格、強(qiáng)度以及喇叭口移動順序、方法等未作出具體規(guī)定。三是《綜采切眼作業(yè)規(guī)程》執(zhí)行不到位，事故現(xiàn)場巷道凈高0.75~1.35m，巷道兩幫未支設(shè)貼幫柱，人行道與溜矸道之間未設(shè)木柱，喇叭口距離迎頭16.8m。不符合規(guī)程規(guī)定的巷道凈高1.7m，巷道兩幫應(yīng)支設(shè)貼幫柱，人行道與溜矸道之間應(yīng)增設(shè)木柱、釘隔板，喇叭口距離迎頭不大于10m的要求。
3.規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格。一是放炮后未按作業(yè)規(guī)程規(guī)定報告調(diào)度室，未等待30分鐘后再進(jìn)入掘進(jìn)工作面，也未先由班組長、瓦斯檢查工、放炮員一同進(jìn)入工作面檢查瓦斯、頂板、爆破等情況，確認(rèn)無安全威脅后，方允許其他人員進(jìn)入。二是隱患排查治理制度執(zhí)行不嚴(yán)格，對發(fā)現(xiàn)的隱患問題在未及時整改的情況下仍繼續(xù)組織掘進(jìn)作業(yè)。
4.安全教育培訓(xùn)不到位。一是從業(yè)人員風(fēng)險辨識能力弱，安全意識淡薄，在未采取防止矸石滾落措施的情況下，冒險進(jìn)入44°上山掘進(jìn)工作面放炮后的區(qū)域。二是煤礦特種作業(yè)人員配備不能滿足工作需要，井下共布置有兩個水平、三個采區(qū)、2個采掘作業(yè)點(diǎn)和多處井巷維修作業(yè)點(diǎn)，每班僅安排一名安全檢查員入井進(jìn)行安全巡查，在井下主要作業(yè)點(diǎn)和重要風(fēng)險點(diǎn)無安全員現(xiàn)場督促盯守。三是事故教訓(xùn)吸取不深刻，同類事故反復(fù)發(fā)生。此次事故與本礦2019年“7·27”事故原因基本相似，煤礦未能舉一反三有效分析研判大傾角工作面作業(yè)過程中存在的事故風(fēng)險問題并采取有效措施進(jìn)行管控。
5.駐礦監(jiān)督管理不到位。一是云煤集團(tuán)駐礦監(jiān)督員對田壩煤礦落實安全技術(shù)措施、隱患排查治理制度等工作督促檢查不到位。二是曲靖市能源局駐礦安全監(jiān)督員督促檢查煤礦風(fēng)險分析管控、隱患排查治理工作有差距。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，田壩煤礦“8·7”其他事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議
(一)對事故有關(guān)責(zé)任人員處理建議
1.黃某賢，事故當(dāng)班作業(yè)人員。工作面放炮后，冒險進(jìn)入未設(shè)置擋矸板的危險區(qū)域，堆積在迎頭的浮矸活石滾落砸傷其頭部致死，是此次事故的直接責(zé)任者。鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。
2.王某德，事故當(dāng)班班長。未落實《綜采切眼作業(yè)規(guī)程》規(guī)定，放炮后未向調(diào)度室匯報放炮情況并經(jīng)調(diào)度室同意，在瓦斯檢查員未檢查放炮后瓦斯和放炮員檢查放炮后的情況下，未阻止其他人員進(jìn)入放炮后的區(qū)域，對此次事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項1的規(guī)定，建議給予政務(wù)撤職處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣肆仟元整(￥4,000.00)。
3.黃某志，事故當(dāng)班副班長。未落實《綜采切眼作業(yè)規(guī)程》規(guī)定，帶頭進(jìn)入未設(shè)置擋矸板的危險區(qū)域，對此次事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣貳仟元整(￥2,000.00)。
4.周某友，事故當(dāng)班瓦斯檢查員。未認(rèn)真落實《綜采切眼作業(yè)規(guī)程》和瓦斯檢查“一炮三檢”的規(guī)定，在放炮結(jié)束后未檢查迎頭通風(fēng)瓦斯的情況下，默許其他人員進(jìn)入工作面，對此次事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣叁仟元整 (￥3,000.00)。
5.黃某昌，事故當(dāng)班安全員。履行安全監(jiān)督檢查員崗位職責(zé)有差距，未認(rèn)真分析研判當(dāng)班井下各作業(yè)點(diǎn)存在的事故風(fēng)險，至事故發(fā)生時還未到達(dá)事故地點(diǎn)督促檢查安全生產(chǎn)情況，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第 (一)項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣叁仟元整 (￥3,000.00)。
6.黃某潘，掘進(jìn)二隊隊長，事故當(dāng)班跟班隊領(lǐng)導(dǎo)。履行隊長崗位職責(zé)不到位，未認(rèn)真督促落實《綜采切眼作業(yè)規(guī)程》，未組織職工及時整改存在的事故隱患，對職工日常安全教育培訓(xùn)不到位，跟班過程中未及時制止職工違章進(jìn)入未設(shè)置擋矸板的危險區(qū)域，對此次事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項的規(guī)定，建議給予政務(wù)撤職處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣伍仟元整(￥5,000.00)。
7.陳某林，中共黨員，田壩煤礦生產(chǎn)技術(shù)部部長，負(fù)責(zé)組織編制作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施等工作。未能充分分析研判22182綜采切眼掘進(jìn)工作面風(fēng)險點(diǎn)，煤礦編制的《綜采切眼作業(yè)規(guī)程》中未制定防止喇叭口至迎頭這段區(qū)域矸石滾落傷人的相應(yīng)措施，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項的規(guī)定，建議給予政務(wù)記大過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣伍仟元整(￥5,000.00)。
8.黃某銳，中共黨員，田壩煤礦安全環(huán)保部部長，負(fù)責(zé)組織制定安全管理制度，落實現(xiàn)場安全措施。履行安全監(jiān)督管理職責(zé)不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除22182切眼掘進(jìn)工作面迎頭未采取防止矸石滾落措施和擋矸板高度不足的事故隱患，對此次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項的規(guī)定，建議給予政務(wù)記大過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣伍仟元整(￥5,000.00)。
9.黃某正，中共黨員，田壩煤礦生產(chǎn)副總工程師，事故當(dāng)班井下帶班領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)配合生產(chǎn)副總經(jīng)理抓好生產(chǎn)和煤礦安全監(jiān)督管理和隱患排查工作。履行安全監(jiān)督管理職責(zé)不到位，明知事故地點(diǎn)存在事故風(fēng)險和隱患，未及時到事故地點(diǎn)督促檢查安全生產(chǎn)工作和驗收隱患整改情況，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項的規(guī)定，建議給予政務(wù)記過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣陸仟元整(￥6,000.00)。
10.峰某，中共黨員，田壩煤礦采掘副總工程師兼代理生產(chǎn)副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)協(xié)助總工程師抓好生產(chǎn)技術(shù)管理和協(xié)助礦長抓好生產(chǎn)組織工作。履行崗位職責(zé)不到位，對《綜采切眼作業(yè)規(guī)程》審核把關(guān)不嚴(yán)，在風(fēng)險管控措施不科學(xué)、不嚴(yán)明的情況下組織大傾角上山施工，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項的規(guī)定，建議給予政務(wù)記過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第 (一)項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣柒仟元整 (￥7,000.00)。
11.吳某瓊，中共黨員，田壩煤礦安全副總經(jīng)理，分管煤礦安全監(jiān)督管理和隱患排查工作。履行安全監(jiān)督管理職責(zé)不到位，對22182切眼掘進(jìn)工作面未按作業(yè)規(guī)程組織施工和作業(yè)人員習(xí)慣性違章行為督促檢查不力，未及時發(fā)現(xiàn)并消除大傾角上山施工未采取防止矸石滾落和擋矸板高度不足的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項的規(guī)定，建議給予政務(wù)記過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣柒仟元整(￥7,000.00)。
12.羅某勇，中共黨員，田壩煤礦總工程師，負(fù)責(zé)組織作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程、崗位責(zé)任制編制和審查。組織審查《綜采切眼作業(yè)規(guī)程》時，未能發(fā)現(xiàn)沒有制定防止迎頭附近設(shè)備、物料、煤矸石等下滑滾落措施，對22182綜采切眼掘進(jìn)工作面未按作業(yè)規(guī)程組織施工的事故隱患督促檢查不力，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項的規(guī)定，建議給予政務(wù)警告處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款捌仟元整(￥8,000.00)。
13.趙某星，中共黨員，田壩煤礦法定代表人兼總經(jīng)理，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)管理工作。督促檢查本單位安全工作不到位，未認(rèn)真組織分析研判大傾角上山施工存在的事故風(fēng)險并采取科學(xué)有效管控措施，未及時發(fā)現(xiàn)并消除22182切眼掘進(jìn)工作面迎頭未采取防止矸石滾落和擋矸板高度不足的事故隱患。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第 (七)項的規(guī)定，建議給予政務(wù)警告處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項的規(guī)定，建議給予上一年收入40% (￥46,039.20)罰款的行政處罰。
14.顧某華，中共黨員，田壩煤礦黨委書記兼董事長，負(fù)責(zé)全礦的黨建和職工安全生產(chǎn)思想教育管理。安全生產(chǎn)思想教育管理工作不到位，存在有令不行、有禁不止現(xiàn)象，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”要求，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項的規(guī)定，建議給予政務(wù)警告處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項的規(guī)定，建議給予上一年收入40%(￥41,872.40)罰款的行政處罰。
15.耿某優(yōu)，中共預(yù)備黨員，云煤集團(tuán)派駐田壩煤礦安全監(jiān)督員，對田壩煤礦開展隱患排查治理、安全培訓(xùn)教育工作監(jiān)督有差距，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議云煤集團(tuán)按照內(nèi)部管理辦法進(jìn)行處理。
16.錢某民，中共黨員，曲靖市能源局派駐田壩煤礦安全監(jiān)督員，督促田壩煤礦開展風(fēng)險分析管控、隱患排查治理、安全培訓(xùn)教育工作有差距，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議曲靖市能源局按照相關(guān)管理辦法進(jìn)行處理。
以上對事故負(fù)有責(zé)任的人員為中共黨員的，建議其所在黨組織依照黨紀(jì)黨規(guī)作出相應(yīng)處理。
(二)對事故責(zé)任單位的處理建議
1.田壩煤礦，未認(rèn)真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對煤礦安全管理、技術(shù)管理、教育培訓(xùn)等方面的法律法規(guī)和政策要求落實不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第(一)項的規(guī)定，建議給予罰款人民幣柒拾捌萬元整 (￥780,000.00)的行政處罰;依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條第一款的規(guī)定，建議由頒發(fā)部門暫扣田壩煤礦安全生產(chǎn)許可證。
2.云煤集團(tuán)曲靖巡查組，對巡查區(qū)域內(nèi)的煤礦風(fēng)險分析管控不到位、不按規(guī)程措施組織施工的問題和隱患督促檢查不力，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議其向云煤集團(tuán)作出深刻檢查，并在云煤集團(tuán)內(nèi)通報批評。
六、事故防范和整改措施
(一)煤礦要強(qiáng)化風(fēng)險分析管控。一是進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)雙重預(yù)防機(jī)制，以強(qiáng)化企業(yè)安全主體責(zé)任落實為切入點(diǎn)、以重大風(fēng)險管控為著力點(diǎn)、以防范事故為落腳點(diǎn)，把風(fēng)險分析到各崗位、各環(huán)節(jié)、各作業(yè)點(diǎn)，措施要科學(xué)有效、具體明了，有針對性和可操作性;二是切實強(qiáng)化制度措施執(zhí)行情況的監(jiān)督和考核，確保有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)章制度落到實處。
(二)煤礦要加強(qiáng)技術(shù)管理工作。一要強(qiáng)化技術(shù)人員的職業(yè)素質(zhì)和能力提升，嚴(yán)把作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施編制審批關(guān)，確保編制的規(guī)程和措施科學(xué)、合理、規(guī)范、有效，做到全過程、多角度、全方位指導(dǎo)現(xiàn)場作業(yè)、管控事故風(fēng)險;二要加強(qiáng)對作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的宣貫和落實情況的監(jiān)督檢查，確保規(guī)程措施執(zhí)行到位。
(三)煤礦要強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。一要有針對性的開展職工日常安全教育培訓(xùn)，強(qiáng)化警示教育，提高職工自?；ケＲ庾R，堅決杜絕違章作業(yè)、違章指揮;二要加強(qiáng)各工種操作技能培訓(xùn)，讓從業(yè)人員熟知操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施相關(guān)要求，嚴(yán)格按照操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施進(jìn)行作業(yè);三要注重分析職工思 想動態(tài)，掌握職工思想波動變化情況，嚴(yán)格落實入井宣誓制度，促進(jìn)入井人員集中精力上標(biāo)準(zhǔn)崗、干標(biāo)準(zhǔn)活。
(四)煤礦要強(qiáng)化制度執(zhí)行的監(jiān)督考核。一要認(rèn)真梳理煤礦各項安全生產(chǎn)管理制度、規(guī)程措施和崗位職責(zé)，對編制不規(guī)范、措施不合理、管控效果差和針對性、操作性不強(qiáng)的制度、規(guī)程和措施，應(yīng)當(dāng)重新組織制定;二要配齊配強(qiáng)滿足煤礦安全生產(chǎn)工作需要的安全員，嚴(yán)格落實每班安全員現(xiàn)場督促檢查、隊領(lǐng)導(dǎo)跟班作業(yè)和礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井等制度，突出重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)工作、薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)督檢查，嚴(yán)格落實各項規(guī)章制度、操作規(guī)程和獎罰機(jī)制，及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，堅決杜絕習(xí)慣性違章行為。
(五)云煤集團(tuán)要強(qiáng)化對下屬企業(yè)的幫扶督導(dǎo)。一要充分發(fā)揮集團(tuán)優(yōu)勢，安排專業(yè)團(tuán)隊進(jìn)駐田壩煤礦，指導(dǎo)幫助煤礦分析問題、找準(zhǔn)方向、研究對策，及時扭轉(zhuǎn)煤礦安全生產(chǎn)和長期欠薪的被動局面;二要加大對困難企業(yè)的項目幫扶和資金支持力度，督促指導(dǎo)下屬企業(yè)加快改制工作進(jìn)度，減少干部職工思想不穩(wěn)定帶來的安全風(fēng)險;三要切實落實云煤集團(tuán)的企業(yè)主體責(zé)任，壓實公司領(lǐng)導(dǎo)、部門對下屬企業(yè)的安全管理、聯(lián)系包保、督促檢查等相關(guān)責(zé)任，嚴(yán)防事故屢屢發(fā)生，重蹈覆轍。
(六)監(jiān)管部門要強(qiáng)化監(jiān)管執(zhí)法。一是曲靖市能源局要統(tǒng)籌監(jiān)管力量，認(rèn)真研究完善駐礦監(jiān)督制度，駐礦監(jiān)督員必須落實駐礦盯守責(zé)任，督促煤礦深入開展雙重預(yù)防機(jī)制和落實規(guī)章制度;二是要切實履行地方監(jiān)管主體責(zé)任，進(jìn)一步加大監(jiān)管執(zhí)法力度，嚴(yán)肅查處煤礦違法違規(guī)行為，通過嚴(yán)格執(zhí)法倒逼煤礦企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
附圖：事故現(xiàn)場示意圖
云南田壩煤礦有限公司“8·7”其他事故調(diào)查組2022年8月25日
