榆林市橫山區(qū)東方紅煤礦“4·2”一般機電事故調(diào)查報告

　　榆林市橫山區(qū)東方紅煤礦“4·2”一般機電事故調(diào)查報告
事故調(diào)查組

　　2023年4月7日

　　榆林市橫山區(qū)東方紅煤礦

　　“4·2”一般機電事故調(diào)查報告

　　2023年4月2日21時30分，榆林市橫山區(qū)東方紅煤礦(以下簡稱“東方紅煤礦”)3109工作面回撤液壓支架過程中發(fā)生一起機電事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失559.01萬元。

　　事故發(fā)生后，榆林市委、市人民政府立即啟動事故應(yīng)急救援預(yù)案，組織開展傷員救治、善后處理等工作。接到事故報告后，榆林市副市長楊向喜帶領(lǐng)有關(guān)部門立即趕赴事故現(xiàn)場了解情況，并就傷員救治、善后處理、配合事故調(diào)查等方面提出要求;國家礦山安全監(jiān)察局陜西局接到事故報告后，派員第一時間趕赴現(xiàn)場，并對事故現(xiàn)場進行了初步勘察。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《煤礦安全監(jiān)察條例》等有關(guān)法律法規(guī)和領(lǐng)導(dǎo)批示，2023年4月3日，國家礦山安全監(jiān)察局陜西局組織榆林市能源局、公安局、應(yīng)急管理局、總工會和橫山區(qū)人民政府成立了榆林市橫山區(qū)東方紅煤礦“4·2”一般機電事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”)對該起事故開展調(diào)查。榆林市紀(jì)委監(jiān)委派員參加并依法成立了榆林市橫山區(qū)東方紅煤礦“4·2”一般機電事故追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組，同步開展追責(zé)問責(zé)相關(guān)工作。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認(rèn)定及綜合分析，查明了事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施。

　　現(xiàn)就東方紅煤礦“4·2”一般機電事故調(diào)查情況報告如下。

　　一、事故發(fā)生單位基本情況

　　(一)煤礦基本概況

　　東方紅煤礦位于陜西省榆林市橫山區(qū)東南方向約19公里處，北側(cè)與眾源煤礦相接，西側(cè)與興維煤礦、廟渠煤礦相接，其東側(cè)與南側(cè)未設(shè)置采礦權(quán)。行政區(qū)劃隸屬榆林橫山區(qū)韓岔鎮(zhèn)管轄,屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦。如圖1所示。

　　圖1東方紅煤礦四鄰關(guān)系示意圖

　　2007年11月，依據(jù)陜西省人民政府《關(guān)于榆林市煤炭資源整合實施方案的批復(fù)》(陜政函〔2007〕167號)，該礦由原東方紅煤礦單井?dāng)U大整合而成。該礦2010年7月立項開工建設(shè)，2016年7月進入聯(lián)合試運轉(zhuǎn)，2018年6月通過資源整合項目竣工驗收后正式投產(chǎn)。

　　該礦井田由6個拐點坐標(biāo)圈成，礦區(qū)面積8.5867平方公里。采礦許可證批準(zhǔn)開采3#煤層，煤層平均厚度1.41m，開采深度+1060米至+1015米標(biāo)高。核定生產(chǎn)能力60萬噸/年。截至2023年3月底，剩余可采儲量717.92萬噸，剩余服務(wù)年限7.9年。

　　礦井采用斜井單水平開拓方式，布置有主斜井、副斜井、回風(fēng)斜井3條井筒。根據(jù)礦井開拓方式及大巷布置，井下單水平開采，不劃分盤區(qū)，沿+1026米水平布置輔助運輸、主運輸、回風(fēng)3條大巷。截至事故發(fā)生時，井下布置有3109回撤工作面、3111備用工作面(3月29日貫通形成工作面)2個采煤工作面和3112運輸順槽1個掘進工作面。礦井采用中央并列式通風(fēng)方式、抽出式通風(fēng)方法，主運輸采用膠帶輸送機，輔助運輸采用防爆無軌膠輪車。

　　礦井屬低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型中等，所采3#煤層為Ⅱ類自燃煤層，煤塵具有爆炸危險性，無沖擊地壓和地?zé)嵛：Α?/p>

　　(二)證照情況

　　該礦為證照齊全的生產(chǎn)礦井。采礦許可證證號：C6100002010051120065646，有效期自2021年8月16日至2026年8月16日。

　　安全生產(chǎn)許可證編號：(陜)MK安許證〔2022〕0107號，有效期2022年10月25日至2024年11月14日。

　　營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91610000758810349Q，成立日期為2000年12月30日，營業(yè)有效期為長期。類型為普通合伙企業(yè)，負(fù)責(zé)人張飛。

　　主要負(fù)責(zé)人、礦長張飛，安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證編號：612724198109070311，有效期自2022年9月8日至2025年9月7日。

　　(三)安全管理機構(gòu)設(shè)置及管理工作開展情況

　　根據(jù)《榆林市橫山區(qū)東方紅煤礦關(guān)于成立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)的通知》(橫東礦發(fā)〔2023〕4號)文件及事故調(diào)查情況，東方紅煤礦實行礦級、科室、區(qū)隊三級安全管理模式，下設(shè)安全科、生產(chǎn)技術(shù)科、機電科等7個安全生產(chǎn)管理科室和綜采隊、掘進隊(實際分為掘進一隊、掘進二隊2個隊)、機運隊4個生產(chǎn)區(qū)隊。全礦在冊職工237人，其中：安全生產(chǎn)管理人員28人，特種作業(yè)人員50人。

　　根據(jù)《榆林市橫山區(qū)東方紅煤礦關(guān)于主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員、技術(shù)員任免的通知》(橫東礦發(fā)〔2023〕3號)、《榆林市橫山區(qū)東方紅煤礦關(guān)于成立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)的通知》(橫東礦發(fā)〔2023〕4號)、《榆林市橫山區(qū)東方紅煤礦關(guān)于成立安全生產(chǎn)委員會的通知》(橫東礦發(fā)〔2023〕4號)等文件及安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制匯編等有關(guān)要求，東方紅煤礦主要管理人員安全生產(chǎn)責(zé)任分工情況如下：

　　實際控制人、安委會主任尚建軍為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對全礦安全生產(chǎn)全面負(fù)責(zé);法定代表人、執(zhí)行事務(wù)合伙人、礦長張飛對全礦安全生產(chǎn)工作負(fù)全面責(zé)任;總工程師李福文負(fù)責(zé)煤礦技術(shù)管理工作;生產(chǎn)礦長張志強負(fù)責(zé)煤礦生產(chǎn)安全管理工作;安全礦長劉瑞負(fù)責(zé)煤礦安全管理工作;機電礦長何定平負(fù)責(zé)煤礦機電安全管理工作。另設(shè)有技術(shù)、安全、通風(fēng)、地測4名副總工程師，分別負(fù)責(zé)各自職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)技術(shù)管理工作。

　　安全科負(fù)責(zé)煤礦安全監(jiān)督、檢查全面管理工作，科長由安全副總工程師馬金堂兼任;生產(chǎn)技術(shù)科負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)組織協(xié)調(diào)及技術(shù)管理工作，科長由技術(shù)副總工程師寇新峰兼任;機電科負(fù)責(zé)全礦井供電、電氣及機械設(shè)備的安裝、機電、提升運輸?shù)裙芾砉ぷ?，?fù)責(zé)人陶青松(無相關(guān)任命文件);綜采隊負(fù)責(zé)工作面安全生產(chǎn)，無隊長、副隊長、技術(shù)員，由生產(chǎn)技術(shù)科技術(shù)員魏振龍負(fù)責(zé)綜采隊管理工作。

　　礦井安全管理機構(gòu)不健全，未任命機電科長，未配備綜采隊隊長、副隊長;安全管理機制不健全，礦級領(lǐng)導(dǎo)只有職責(zé)分工，未明確分管科室、區(qū)隊，導(dǎo)致權(quán)責(zé)不統(tǒng)一、企業(yè)主體責(zé)任無法落實，日常管理混亂。

　　東方紅煤礦按“三八制”組織生產(chǎn)作業(yè)，早班6時30分至14時30分、中班14時30分至22時30分、晚班22時30分至次日6時30分。

　　(四)3109工作面回撤及管理情況

　　3109工作面北側(cè)為實體煤田，南側(cè)為3111運輸順槽，東側(cè)為三條大巷(南回風(fēng)大巷、南主運大巷、南輔運大巷)，西側(cè)為老舊炮采區(qū)。該工作面設(shè)計推進長度770m、寬度160m，可采儲量23.92萬噸，目前工作面已回采完畢，正在回撤。

　　2023年3月5日，礦長張飛組織相關(guān)管理人員召開了3109工作面回撤安排會議，對3109工作面的進度進行分析并安排部署了相關(guān)工作。會議決定由綜采隊進行3109工作面各種設(shè)備的回撤，由生產(chǎn)技術(shù)科組織編制回撤期間的安全技術(shù)措施并做好傳達(dá)學(xué)習(xí)簽字，由機電礦長何定平總牽頭組織3109工作面回撤工作。

　　回撤前，礦井未組織相關(guān)人員對回撤現(xiàn)場開展專項安全風(fēng)險辨識評估，僅由技術(shù)員劉希新(任命文件為防治水技術(shù)員)編制了《3109工作面設(shè)備回撤前專項安全風(fēng)險辨識評估報告》，未辨識出拉移液壓支架過程中鋼絲繩固定不到位導(dǎo)致脫鉤斷繩的風(fēng)險。3月15日，劉希新編制了《3109綜采工作面設(shè)備回撤安全技術(shù)措施》(以下簡稱《安全技術(shù)措施》)，措施中未明確拉移液壓支架時鋼絲繩與液壓支架的連接方式及兩部回柱絞車能否同時運行的相關(guān)事項，也未明確專職安全員對回撤現(xiàn)場的盯守責(zé)任。3月18日，總工程師李福文組織人員對《安全技術(shù)措施》進行了會審。3月24日，由綜采隊負(fù)責(zé)人魏振龍和劉希新在班前會上對《安全技術(shù)措施》進行了學(xué)習(xí)貫徹。3月26日，綜采隊正式開始3109工作面回撤作業(yè)。

　　回撤期間，何定平未組織機電科有關(guān)人員對絞車的安裝、使用及日常維護進行監(jiān)督檢查，作為3109工作面回撤的主要負(fù)責(zé)人，何定平未牽頭組織成立工作面回撤指揮領(lǐng)導(dǎo)小組，未明確回撤期間管理科室、區(qū)隊及安全管理人員。3109工作面回撤期間，何定平下井7次，僅是在井下巡查，未對該工作面回撤工作進行重點檢查。魏振龍作為綜采隊負(fù)責(zé)人對回撤現(xiàn)場管理不認(rèn)真，工作面回撤期間雖能每天跟班下井，但對作業(yè)現(xiàn)場管理混亂、安全技術(shù)措施執(zhí)行不嚴(yán)格、回柱絞車司機無證上崗等隱患未組織整改。截至4月2日事故當(dāng)班，已回撤至第73號液壓支架處(已回撤出支架30架)。

　　經(jīng)查閱相關(guān)資料及談話取證，該礦未制定回柱絞車運輸相關(guān)管理制度、崗位責(zé)任制及操作規(guī)程?；刂g車司機未經(jīng)培訓(xùn)無證上崗，違章操作;回柱絞車運行期間，無信號工、安全員。

　　(五)應(yīng)急管理情況

　　東方紅煤礦編制有《榆林市橫山區(qū)東方紅煤礦生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》并在榆林市能源局進行了備案。該礦與榆林市橫山區(qū)煤炭礦山救護隊簽訂了《救護協(xié)議書》，約定由橫山區(qū)煤炭礦山救護隊向其提供礦山救援服務(wù)，救護車輛可在40分鐘內(nèi)直達(dá)礦井工業(yè)廣場。2023年1月1日，東方紅煤礦與橫山區(qū)紅會骨科醫(yī)院簽訂了《工傷救治醫(yī)療費用協(xié)議書》。

　　二、煤礦安全監(jiān)管情況

　　(一)機構(gòu)設(shè)置及人員配備情況

　　根據(jù)《中共榆林市橫山區(qū)委辦公室 榆林市橫山區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈榆林市橫山區(qū)工業(yè)商貿(mào)局職能配置崗位設(shè)置和人員編制規(guī)定〉的通知》(橫辦字〔2019〕43號)文件，榆林市橫山區(qū)工業(yè)商貿(mào)局(以下簡稱“橫山區(qū)工貿(mào)局”)為區(qū)政府工作部門，正科級建制，加掛榆林市橫山區(qū)能源局牌子。橫山區(qū)工貿(mào)局主要職責(zé)二十一項，涉及煤炭、石油、天然氣、鹽、各中小企業(yè)等領(lǐng)域，其中四項職責(zé)涉及煤炭行業(yè)，分別為：(十二)負(fù)責(zé)全區(qū)煤炭生產(chǎn)安全監(jiān)督管理工作;監(jiān)督落實煤礦安全生產(chǎn)責(zé)任制;負(fù)責(zé)煤礦安全應(yīng)急救援管理工作;負(fù)責(zé)煤礦安全保障能力建設(shè)工作;組織煤礦安全監(jiān)督檢查，依法查處煤礦違法違規(guī)行為;依法監(jiān)督煤礦事故隱患的整改并組織復(fù)查，督促依法關(guān)閉不具備安全生產(chǎn)條件的煤礦，組織指導(dǎo)煤礦安全專項整治、資源整合和淘汰落后產(chǎn)能工作，負(fù)責(zé)煤礦事故調(diào)查處理及統(tǒng)計分析。(十三)負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作;負(fù)責(zé)煤礦生產(chǎn)能力監(jiān)督管理工作，依法查處超能力生產(chǎn)和違規(guī)生產(chǎn)行為;組織協(xié)調(diào)煤礦生產(chǎn)技術(shù)研究和新技術(shù)推廣應(yīng)用，負(fù)責(zé)全區(qū)能源生產(chǎn)安全等經(jīng)濟技術(shù)指標(biāo)的統(tǒng)計分析和發(fā)布工作。(十四)負(fù)責(zé)全區(qū)煤炭、蘭炭、石油、天然氣、新能源和可再生能源等能源行業(yè)監(jiān)督管理工作;負(fù)責(zé)全區(qū)煤層氣開發(fā)、煤炭洗選加工、清潔能源產(chǎn)品行業(yè)管理，參與煤轉(zhuǎn)電項目建設(shè)管理工作。負(fù)責(zé)全區(qū)石油天然氣利用的規(guī)劃、勘探、開發(fā)及項目轉(zhuǎn)化建設(shè)協(xié)調(diào)管理工作。(十五)負(fù)責(zé)全區(qū)石油儲備管理工作，監(jiān)督管理商業(yè)石油儲備。負(fù)責(zé)全區(qū)煤炭鐵路運輸計劃管理工作，承擔(dān)區(qū)煤炭鐵路運輸計劃管理辦公室日常工作;負(fù)責(zé)“榆林煤”“榆林蘭炭”品牌戰(zhàn)略規(guī)劃和推廣工作;負(fù)責(zé)全區(qū)油氣長輸管道安全監(jiān)管與協(xié)調(diào)工作;負(fù)責(zé)全區(qū)煤礦采空區(qū)普查和治理工作。

　　橫山區(qū)工貿(mào)局行政編制9名，設(shè)局長1名、副局長3名。實際現(xiàn)有局長1名、副局長8名、總工程師1名。局長張崇毅主持局全面工作;副局長高勇負(fù)責(zé)油氣開發(fā)利用、開采監(jiān)管以及油氣長輸管線安全監(jiān)管工作，分管煤炭規(guī)劃開采測繪中心(橫山區(qū)煤炭礦山救護隊);副局長高云軍負(fù)責(zé)工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管和煤炭稽查等工作，分管煤炭安全執(zhí)法大隊。

　　根據(jù)《榆林市橫山區(qū)工業(yè)商貿(mào)局關(guān)于股室設(shè)置及人員分工的通知》(橫政工貿(mào)發(fā)〔2022〕74號)文件，橫山區(qū)工貿(mào)局內(nèi)設(shè)辦公室、商貿(mào)服務(wù)股、工業(yè)信息化股、生態(tài)環(huán)境股、信息培訓(xùn)股、技術(shù)股、運銷股、煤炭執(zhí)法大隊等8個職能科室，其中煤炭執(zhí)法大隊負(fù)責(zé)煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法工作，目前尚未配備負(fù)責(zé)人，由申杭主持工作。

　　2022年11月17日，橫山區(qū)工貿(mào)局以《榆林市橫山區(qū)工業(yè)商貿(mào)局關(guān)于印發(fā)〈橫山區(qū)煤礦駐礦安全監(jiān)督員管理考核制度〉(試行)的通知》(橫政工貿(mào)發(fā)﹝2022﹞151號)，對駐礦安全監(jiān)督員工作職責(zé)、工作要求、請銷假管理、權(quán)利、考核內(nèi)容及方法進行了明確。橫山區(qū)工貿(mào)局向東方紅煤礦派駐有張丙龍(小組長)、王博、曹鵬3名駐礦安監(jiān)員。駐礦安監(jiān)員辦公室設(shè)在橫山區(qū)煤炭礦山救護隊，實際駐礦安監(jiān)員管理工作由副局長高云軍負(fù)責(zé)。

　　根據(jù)《榆林市橫山區(qū)工業(yè)商貿(mào)局關(guān)于調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)干部聯(lián)系包保煤礦的通知》(橫政工貿(mào)發(fā)〔2022〕53號)文件，東方紅煤礦包礦負(fù)責(zé)人高云軍。

　　(二)煤礦安全監(jiān)管工作開展情況

　　根據(jù)橫山區(qū)工貿(mào)局印發(fā)的《2023年度全區(qū)能源安全監(jiān)管執(zhí)法工作計劃》，東方紅煤礦屬B類礦井，每月檢查1礦次。2023年以來，橫山區(qū)工貿(mào)局共組織對該礦開展檢查2礦次、復(fù)查1礦次，檢查發(fā)現(xiàn)問題16條。3月份以來未對該礦3109回撤工作面開展過檢查，以復(fù)查代替檢查，也未針對關(guān)鍵少數(shù)履職不到位、礦井安全管理機構(gòu)不健全、人員配備不到位等問題下達(dá)行政執(zhí)法文書督促整改。

　　根據(jù)《橫山區(qū)煤礦駐礦安全監(jiān)督員管理考核制度(試行)》，駐礦安監(jiān)員下井次數(shù)應(yīng)不少于12次/月，駐礦安監(jiān)員需詳細(xì)記錄檢查時間、路線、當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)及檢查中發(fā)現(xiàn)的問題隱患。查閱人員定位系統(tǒng)顯示，張丙龍(小組長)、王博、曹鵬3名駐礦安監(jiān)員未嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，3月下井檢查共計8次(其中張丙龍1次、王博3次、曹鵬4次)，且未記錄檢查路線，自3月25日煤礦回撤工作面以來未對3109工作面回撤情況進行重點盯守，對東方紅煤礦安全管理機構(gòu)不健全、人員配備不足、回撤措施執(zhí)行不到位等問題失察。橫山區(qū)煤炭礦山救護隊未認(rèn)真履行駐礦安監(jiān)員管理職責(zé)，對駐礦安監(jiān)員督查、檢查不到位。

　　橫山區(qū)工貿(mào)局聯(lián)系包保干部、領(lǐng)導(dǎo)未認(rèn)真落實聯(lián)系包保職責(zé)，督促煤礦落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任、完善安全生產(chǎn)管理制度、健全安全生產(chǎn)組織機構(gòu)不到位。

　　三、事故發(fā)生經(jīng)過、救援和應(yīng)急處置過程

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2023年4月2日13時30分，東方紅煤礦綜采隊召開班前會，安排3109工作面回撤工作。會議由魏振龍主持并進行工作安排。當(dāng)班共出勤12人，吳春生負(fù)責(zé)統(tǒng)籌巡查，張軍負(fù)責(zé)3111回風(fēng)順槽抽水，其余十人分為兩組，每組五人，分別負(fù)責(zé)1#回柱絞車和2#回柱絞車對液壓支架的回撤工作。其中，1#回柱絞車位于3109工作面機頭位置，2#回柱絞車位于3109工作面中部。

　　副班長馮現(xiàn)忠?guī)ьI(lǐng)支架工吳元平、馬海亮、呂芳林，絞車司機許世超，負(fù)責(zé)用2#回柱絞車將液壓支架牽引至靠近回撤通道煤幫一側(cè)位置，并負(fù)責(zé)拉移掩護支架;班長趙軍帶領(lǐng)支架工趙愛忠、王飛，檢修工潘書理，絞車司機張強 5 人負(fù)責(zé)用1#回柱絞車將2#回柱絞車?yán)龅囊簤褐Ъ軤恳?109工作面運輸順槽口(機頭處)。

　　當(dāng)班21點30分左右，趙軍、王飛將1#回柱絞車的鋼絲繩與76#液壓支架連接好，站在76#、75#液壓支架之間。此時，2#回柱絞車司機許世超啟動絞車拖拽103#掩護支架。約幾秒鐘后，用于連接103#掩護支架與鋼絲繩的連接環(huán)突然崩斷，回彈的鋼絲繩和連接環(huán)將趙軍、王飛擊中，導(dǎo)致事故發(fā)生(見下圖2)。

　　圖2斷裂的40T鏈條連接環(huán)

　　(二)現(xiàn)場應(yīng)急響應(yīng)及搶救過程

　　聽到響聲后，在附近作業(yè)的吳元平、馮現(xiàn)忠緊急跑到事故地點,發(fā)現(xiàn)趙軍、王飛躺在76#液壓支架左側(cè)底板處，處于昏迷狀態(tài)。吳元平立即跑到機頭向調(diào)度室打電話。其余人員先后將趙軍、王飛抬至3109巷口候車點(事故地點見下圖3)。

　　圖3事故現(xiàn)場底板照片

　　21時37分，司機張會興開指揮車(X-TK00741)入井，在3109運輸順槽口接到傷者王飛，于22時10分左右將王飛運出地面。

　　22時14時，王飛被抬上地面等候車輛送往橫山紅會骨科醫(yī)院， 22時50分左右，王飛經(jīng)搶救無效死亡。

　　22時40分左右，張會興開人車再次入井，又將傷者趙軍運出地面;隨后將趙軍轉(zhuǎn)至地面等候車輛送往橫山紅會骨科醫(yī)院， 23時10分，趙軍經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

　　(三)事故信息報告情況

　　4月2日21時32分，井下作業(yè)人員吳元平向調(diào)度室調(diào)度員白琴匯報了事故情況;

　　21時34分，白琴向礦長張飛匯報了事故情況;

　　23時09分，礦長張飛向橫山區(qū)工貿(mào)局高云軍副局長匯報告了事故情況;

　　23時13分，高云軍向張崇毅局長匯報了事故情況;

　　23時23時19分，張崇毅向橫山區(qū)人民政府副區(qū)長梁偉華匯報了事故情況。

　　4月3日00時08分，高云軍副局長向橫山區(qū)應(yīng)急局雷景馮局長匯報了事故情況;

　　4月3日00時24分，高云軍副局長向國家礦山安全監(jiān)察局陜西局監(jiān)察執(zhí)法二處處長皇甫俊亭匯報了事故情況;

　　4月3日00時35分，高云軍副局長向國家礦山安全監(jiān)察局陜西局統(tǒng)計中心報告事故情況。

　　四、事故現(xiàn)場勘察情況

　　2023年4月3日、4月4日，事故調(diào)查組對井下事故區(qū)域進行了勘察。

　　根據(jù)井下現(xiàn)場勘察及現(xiàn)場人員指認(rèn)，結(jié)合調(diào)查取證筆錄綜合分析：本次事故是一起機電事故，事故發(fā)生位于3109工作面回撤通道距3109運輸順槽巷道口90米至92米、距煤幫3.1米處。事故發(fā)生時趙軍、王飛站立在回撤通道煤幫側(cè)放置的76#、75#液壓支架左側(cè)(在2#絞車?yán)K道范圍內(nèi)，距2#絞車約12.5米處)，被運行的2#絞車彈回的鋼絲繩擊中，倒在76#液壓支架左側(cè)底板處。

　　五、事故基本要素和類別認(rèn)定

　　(一)事故發(fā)生時間

　　經(jīng)現(xiàn)場勘察和調(diào)查認(rèn)定，事故發(fā)生時間為2023年4月2日21點30分左右。

　　認(rèn)定依據(jù)：根據(jù)事故現(xiàn)場馮現(xiàn)忠、吳元平談話筆錄并結(jié)合調(diào)度記錄、調(diào)度錄音，馮現(xiàn)忠和吳元平在事故發(fā)生后，先進行急救，隨后吳元平到工作面巷口給調(diào)度室打電話，調(diào)度室接到電話時間是21點32分21秒，根據(jù)事發(fā)現(xiàn)場距工作面巷口距離84.6米，跑步過去約1分鐘左右，在現(xiàn)場急救、喊話等用時約1分鐘。結(jié)合認(rèn)定依據(jù)，技術(shù)組認(rèn)定事故發(fā)生時間為 2023 年 4月2日 21時 30分左右。

　　(二)事故發(fā)生地點

　　1.經(jīng)現(xiàn)場勘查取證認(rèn)定，事故發(fā)生地點位于3109工作面回撤通道距3109運輸順槽工作面煤壁側(cè)90米至92米、距煤幫3.1米處。認(rèn)定依據(jù)如下：

　　(1)通過問詢事故現(xiàn)場作業(yè)人員馮現(xiàn)忠、吳元平、徐世超、呂芳林等人證言，以及現(xiàn)場的血跡和脫落的自救器認(rèn)定：事故發(fā)生時，遇難兩人位于75號與76號液壓支架之間，距巷道口90至92米處，被斷環(huán)后彈回的鋼絲繩擊中，于75號、76號液壓支架遠(yuǎn)離煤壁側(cè)約3.1米處倒地。

　　故現(xiàn)場示意圖及事故發(fā)生時遇難人員站位圖見附圖4、5。

　　圖4事故現(xiàn)場示意圖

　　圖5事故現(xiàn)場示意圖

　　(2)查詢該礦人員位置監(jiān)測系統(tǒng)當(dāng)班入井人員軌跡顯示，死者王飛及趙軍的人員位置卡，入井后無其他作業(yè)地點軌跡。

　　(三)事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　這起事故造成2人死亡。死者王飛，男，60歲，身份證號320381196306022736，支護工;死者趙軍，男，46歲，身份證號140524197703162032。

　　依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)等標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計，事故共造成直接經(jīng)濟損失559.01萬元。

　　(四)事故類別及等級

　　經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定：本次事故為機電事故。

　　六、事故原因及性質(zhì)

　　(一)事故直接原因

　　在回撤3109工作面掩護架時，用于連接掩護支架的連接環(huán)被鋼絲繩拉斷，彈回的鋼絲繩和連接環(huán)將站在繩道內(nèi)的兩名作業(yè)人員擊中，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　(二)事故間接原因

　　1.違章指揮、違章作業(yè)。一是在絞車?yán)K道處有作業(yè)人員的情況下違規(guī)向絞車司機發(fā)出啟動信號; 二是在拉移液壓支架時工人違規(guī)站在絞車?yán)K道內(nèi)。

　　2.安全技術(shù)措施編制有漏洞，執(zhí)行不嚴(yán)格。一是在1#絞車和2#絞車有重疊工作區(qū)的情況下，安全措施中對重疊區(qū)域交叉平行作業(yè)未做出明確規(guī)定; 二是未制定連接環(huán)和鋼絲繩拉移液壓支架時的安全措施;三是未執(zhí)行《3109工作面設(shè)備回撤安全技術(shù)措施》，中“每次回撤支架前，將待回撤支架降到最低高度”的規(guī)定，在液壓支架未完全降下來、支架局部還與頂板接觸的情況下，強行拖拉移液壓支架，導(dǎo)致連接環(huán)被拉斷。

　　3.安全風(fēng)險研判不認(rèn)真，隱患排查不徹底。一是作業(yè)前雖然編制了3109工作面回撤風(fēng)險研判報告，但未辨識出拉移液壓支架過程中脫鉤斷繩的潛在風(fēng)險;二是開始回撤作業(yè)時對拉移液壓支架時支架未徹底降下來不準(zhǔn)作業(yè)、絞車運行時繩道內(nèi)不準(zhǔn)有人、繩道內(nèi)有人時不準(zhǔn)啟動絞車等安全隱患沒有進行認(rèn)真排查;三是3109工作面回撤時曾出現(xiàn)多次斷繩斷環(huán)的情況，綜采隊既不報告，也未采取針對性防范和整改措施。

　　4.現(xiàn)場安全管理不到位。一是領(lǐng)導(dǎo)帶班、跟班制度執(zhí)行不嚴(yán)格，事故發(fā)生時作業(yè)現(xiàn)場無帶班領(lǐng)導(dǎo)，跟班隊長未現(xiàn)場跟班帶班;二是現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不嚴(yán)格，絞車運行前安全員、班組長未對作業(yè)現(xiàn)場進行安全確認(rèn)，對絞車未安設(shè)聲光信號、絞車司機未經(jīng)培訓(xùn)上崗、無信號工等安全隱患未及時整改;三是安全技術(shù)措施執(zhí)行不嚴(yán)格，絞車司機、把鉤人員未按《安全技術(shù)措施》要求在絞車啟動前進行安全巡查確認(rèn)。

　　5.安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。一是關(guān)鍵少數(shù)履職不到位。實際控制人、安委會主任未取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，也未認(rèn)真履行相關(guān)職責(zé)，參與煤礦安全生產(chǎn)管理不夠，對煤礦各級領(lǐng)導(dǎo)干部履職情況監(jiān)督檢查不到位。二是安全管理機構(gòu)不健全、安全管理人員配備不足。礦井未任命機電科科長，未配備綜采隊隊長、副隊長、技術(shù)員，綜采隊無管理人員跟班;安全員配備不足，每班僅安排2名巡檢安全員，未配置專門盯面的安全員。三是安全管理人員崗位職責(zé)不明確，礦級領(lǐng)導(dǎo)只有職責(zé)分工，未明確分管科室、區(qū)隊，導(dǎo)致權(quán)責(zé)不統(tǒng)一、企業(yè)主體責(zé)任無法落實、日常管理混亂。四是安全管理制度缺失。未按《安全生產(chǎn)法》有關(guān)要求建立健全全員安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制，無實際控制人、回柱絞車司機、信號工等人員崗位責(zé)任制，礦長崗位責(zé)任制內(nèi)容不全;未制定回柱絞車使用、維護、管理相關(guān)制度;未制定回柱絞車司機、信號工等人員操作規(guī)程。五是安全管理人員崗位責(zé)任制落實不嚴(yán)格，礦井各級安全管理人員責(zé)任心不強，反“三違”不力，對事故前多次發(fā)現(xiàn)絞車回撤過程中有人站在繩道的情況僅在調(diào)度會上進行了通報，未對“三違”人員及現(xiàn)場管理人員作出處理，也未制定相應(yīng)的防范措施。

　　6.安全技術(shù)管理存在漏洞。一是安全技術(shù)措施編制不合理，安全技術(shù)措施中未明確拉移液壓支架時鋼絲繩與液壓支架的連接方式及兩部回柱絞車能否同時運轉(zhuǎn)的相關(guān)事項，也未明確專職安全員對回撤現(xiàn)場的盯守責(zé)任，不能有效指導(dǎo)現(xiàn)場操作;二是安全技術(shù)措施審批把關(guān)不嚴(yán)，未嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)措施會審制度，審查人員未發(fā)現(xiàn)安全技術(shù)措施中未按標(biāo)準(zhǔn)鋼絲繩卡扣存在的問題并提出修改意見，安全技術(shù)措施會審存在后補簽字的現(xiàn)象;三是風(fēng)險分析研判走過場，未組織相關(guān)人員對回撤現(xiàn)場開展專項安全風(fēng)險辨識評估，僅由技術(shù)員編制了《3109工作面設(shè)備回撤前專項安全風(fēng)險辨識評估報告》，未辨識出拉移液壓支架過程中脫鉤斷繩的風(fēng)險。四是未建立以總工程師為首的技術(shù)管理體系，安全技術(shù)管理體系混亂，技術(shù)員一人身兼多職。

　　7.安全教育培訓(xùn)不到位。一是現(xiàn)場作業(yè)人員安全防范意識不強，安全風(fēng)險辨識能力不足，對絞車運行潛在安全風(fēng)險缺乏認(rèn)知，現(xiàn)場工人對鏈條斷裂問題未引起重視。二是安全技術(shù)措施貫徹落實不到位，職工安全意識淡薄、自?；ケＲ庾R差。三是對職工安全教育培訓(xùn)效果差，工人對安全抱僥幸心理，工作中違章指揮、冒險作業(yè)、盲目蠻干。

　　8.安全監(jiān)管有差距。一是現(xiàn)場監(jiān)管履行職責(zé)不嚴(yán)不細(xì)。駐礦安監(jiān)員日常檢查中未嚴(yán)格執(zhí)行入井檢查次數(shù)要求，3109工作面回撤期間未到該工作面進行過檢查。二是對駐礦安監(jiān)員管理不到位。對駐礦安監(jiān)員不嚴(yán)格執(zhí)行《橫山區(qū)煤礦駐礦安全監(jiān)督員管理考核制度(試行)》要求入井檢查、填寫工作日志等問題失察;對駐礦安監(jiān)員存在交叉管理，權(quán)責(zé)不清的問題。三是日常安全監(jiān)管執(zhí)法不到位，3月份以來未對3109回撤工作面開展過檢查，以復(fù)查代替檢查，也未針對關(guān)鍵少數(shù)履職不到位、礦井安全管理機構(gòu)不健全、人員配備不到位等問題下達(dá)行政執(zhí)法文書督促整改。四是聯(lián)系包保責(zé)任落實不到位，橫山區(qū)工貿(mào)局聯(lián)系包保干部、領(lǐng)導(dǎo)對煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位、安全生產(chǎn)管理制度不健全、安全生產(chǎn)組織機構(gòu)設(shè)置及人員配備不到位等問題失察。

　　(三)事故性質(zhì)認(rèn)定

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，東方紅煤礦“4·2”一般機電事故是一起因違章指揮、違章作業(yè)導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　七、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議(23人)

　　(一)東方紅煤礦(16人)

　　1.免于追究責(zé)任人員(1人)

　　趙軍，群眾，男，1977年3月出生，事故當(dāng)班班長。作為跟班隊領(lǐng)導(dǎo)，在繩道有人時未制止絞車運行，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因在事故中死亡，責(zé)任不予追究。

　　2.建議移交司法處理人員(2人)

　　(1)馮現(xiàn)忠，男，1975年3月出生，群眾，綜采隊事故當(dāng)班副班長，負(fù)責(zé)指揮2#回柱絞車(中部位置)作業(yè)。未履行工作職責(zé)，在未查看絞車?yán)K道內(nèi)是否有人的情況下即指令工人開動絞車，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議移送司法機關(guān)依法處理。

　　(2)何定平，男，1973年10月出生，群眾，機電礦長、3109工作面回撤負(fù)責(zé)人。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未組織機電科有關(guān)人員對絞車的安裝、使用及日常維護進行管理，作為3109工作面回撤的負(fù)責(zé)人也未對該工作面回撤工作進行重點關(guān)注，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,建議移送司法機關(guān)依法處理。

　　3.建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分及行政處罰人員(13人)

　　(1)許士超，群眾，1989年6月出生，2#回柱絞車司機。在絞車?yán)K道內(nèi)有人的情況下仍違章啟動絞車，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議由東方紅煤礦與其解除勞動合同，并對其處以5000元罰款。

　　(2)尚明瑜，男，1971年9月出生，群眾，事故當(dāng)班安全員，負(fù)責(zé)3109回撤工作面及其他地點的安全巡查工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)崗位職責(zé)，安全檢查不嚴(yán)不細(xì)，安全監(jiān)護不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

　　依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條規(guī)定，建議由考核發(fā)證部門撤銷其特種作業(yè)操作資格證;依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第三項，建議由東方紅煤礦與其解除勞動合同。

　　(3)吳春生，男，1962年4月出生，中共黨員，綜采隊工人，輔助綜采隊負(fù)責(zé)人抓好安全生產(chǎn)工作，事故當(dāng)班跟班負(fù)責(zé)人。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)崗位職責(zé)，跟班期間未對3109回撤工作面運輸過程進行巡回檢查，現(xiàn)場安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

　　依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第三項，建議由東方紅煤礦與其解除勞動合同;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規(guī)定，建議給予其警告，并處5000元罰款。

　　(4)劉希新，男，1972年8月出生，中共黨員，生產(chǎn)技術(shù)科技術(shù)員。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)崗位職責(zé)，安全技術(shù)措施編制不合理，安全風(fēng)險辨識評估不認(rèn)真，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條第二款規(guī)定，建議由東方紅煤礦給予政務(wù)記大過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規(guī)定，建議給予其警告，并處5000元罰款。

　　(5)魏振龍，男，1976年1月出生，群眾，生產(chǎn)技術(shù)科技術(shù)員，負(fù)責(zé)綜采隊管理工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)崗位職責(zé)，作為綜采隊負(fù)責(zé)人對綜采隊安全管理不到位，對職工安全教育不到位，對絞車未安設(shè)聲光信號、絞車司機未經(jīng)培訓(xùn)上崗、無信號工等隱患未組織整改，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

　　依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第三項，建議由東方紅煤礦與其解除勞動合同;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規(guī)定，建議給予其警告，并處9000元罰款。

　　(6)馬金堂，男，1969年10月出生，群眾，安全副總工程師兼安全科科長。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對安全員管理不到位，隱患排查和風(fēng)險分析研判工作不認(rèn)真，對3109回撤工作面安全監(jiān)督不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條第二款規(guī)定，建議由東方紅煤礦給予政務(wù)記大過處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證3個月，并處上一年年收入(76549元)百分之二十的罰款，即罰款15309元。

　　(7)陶青松，男，1966年12月出生，群眾，機電科負(fù)責(zé)人，主持機電科工作。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未制定回柱絞車使用、維護、管理相關(guān)制度，對回柱絞車的檢查監(jiān)督管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條第二款規(guī)定，建議由東方紅煤礦給予政務(wù)記大過處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證3個月，并處上一年年收入(79852元)百分之三十的罰款，即罰款23955元。

　　(8)寇新峰，男，1969年3月出生，中共黨員，技術(shù)副總工程師兼生產(chǎn)技術(shù)科科長。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對安全技術(shù)措施審批把關(guān)不嚴(yán)，對安全技術(shù)措施的執(zhí)行情況監(jiān)督不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條第二款規(guī)定，建議由東方紅煤礦給予政務(wù)記大過處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證3個月，并處上一年年收入(80602元)百分之二十五的罰款，即罰款20150元。

　　(9)張志強，男，1991年3月出生，群眾，生產(chǎn)礦長、當(dāng)班跟班礦領(lǐng)導(dǎo)。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對綜采隊安全管理不到位，跟班期間未對3109回撤工作面進行現(xiàn)場重點盯守，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條第二款規(guī)定，建議由東方紅煤礦給予政務(wù)撤職處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證3個月，并處上一年年收入(112621元)百分之三十的罰款，即罰款33786元。

　　(10)劉瑞，男，1980年9月出生，中共黨員，安全礦長。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對現(xiàn)場安全監(jiān)督管理、檢查及隱患處置不到位，未按規(guī)定安排專人對3109回撤工作面進行安全盯守，對安全科工作檢查落實不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任制監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條第二款規(guī)定，建議由東方紅煤礦給予政務(wù)降級處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證3個月，并處上一年年收入(56308元)百分之二十五的罰款，即罰款14077元。

　　(11)李福文，男，1969年2月出生，群眾，總工程師。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全技術(shù)管理存在漏洞，安全技術(shù)措施審批流程走過場，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條第二款規(guī)定，建議由東方紅煤礦給予政務(wù)撤職處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證3個月，并處上一年年收入(184880元)百分之二十五的罰款，即罰款46220元。

　　(12)張飛，男，1981年9月出生，群眾，法定代表人，執(zhí)行事務(wù)合伙人、礦長。未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全主體責(zé)任落實不到位，安全管理機構(gòu)不健全、安全管理人員配備不足，安全管理機制不順暢，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條第二款、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條第一款規(guī)定，建議由東方紅煤礦給予政務(wù)撤職處分，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條規(guī)定，建議處上一年年收入(160182元)百分之四十的罰款，即罰款64073元。

　　(13)尚建軍，男，1964年10月出生，群眾，實際控制人、安委會主任。未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全主體責(zé)任落實不到位，安全管理機構(gòu)不健全、安全管理人員配備不足，安全管理機制不順暢，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十七條第二款、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條第一款規(guī)定，建議撤銷安委會主任職務(wù)，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條規(guī)定，建議處上一年年收入(163520元)百分之四十的罰款，即罰款65408元。

　　對煤礦人員的政務(wù)處分由橫山區(qū)工貿(mào)局比照《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》監(jiān)督落實、跟蹤管理。

　　(二)橫山區(qū)工貿(mào)局(7人)

　　1.王博，男，1997年12月出生，群眾，駐礦安全監(jiān)督員。未嚴(yán)格執(zhí)行入井檢查次數(shù)要求，在3109工作面回撤期間未到該工作面進行重點盯守，對煤礦安全管理機構(gòu)不健全、人員配備不足、回撤措施執(zhí)行不到位等問題失察，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第三十九條、《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條之規(guī)定，建議由橫山區(qū)監(jiān)委對其立案調(diào)查，給予政務(wù)記大過處分。

　　2.曹鵬，男，1985年12月出生，群眾，駐礦安全監(jiān)督員。未嚴(yán)格執(zhí)行入井檢查次數(shù)要求，在3109工作面回撤期間未到該工作面進行重點盯守，對煤礦安全管理機構(gòu)不健全、人員配備不足、回撤措施執(zhí)行不到位等問題失察，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第三十九條、《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條之規(guī)定，建議由橫山區(qū)監(jiān)委對其立案調(diào)查，給予政務(wù)記大過處分。

　　3.張丙龍，男，1982年3月出生，群眾，駐礦安全監(jiān)督員(小組長)。未嚴(yán)格執(zhí)行入井檢查次數(shù)要求，在3109工作面回撤期間未到該工作面進行重點盯守，對煤礦安全管理機構(gòu)不健全、人員配備不足、回撤措施執(zhí)行不到位等問題失察，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第三十九條、《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條之規(guī)定，建議由橫山區(qū)監(jiān)委對其立案調(diào)查，給予政務(wù)記大過處分。

　　4.白成生，男，1975年7月出生，中共黨員，橫山區(qū)煤炭礦山救護隊副主任，負(fù)責(zé)駐礦安監(jiān)員管理。未認(rèn)真履行駐礦安監(jiān)員管理職責(zé)，對駐礦安監(jiān)員督查、檢查不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第三十九條、《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條之規(guī)定，建議由橫山區(qū)監(jiān)委對其立案調(diào)查，給予政務(wù)警告處分。

　　5.申杭，男，1988年6月出生，中共黨員，橫山區(qū)工貿(mào)局執(zhí)法大隊負(fù)責(zé)人、東方紅煤礦包聯(lián)干部。日常安全監(jiān)管執(zhí)法不到位，聯(lián)系包保工作開展不認(rèn)真，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第三十九條、《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條之規(guī)定，建議由橫山區(qū)監(jiān)委對其立案調(diào)查，給予政務(wù)警告處分。

　　6.高云軍，男，1971年7月出生，中共黨員，橫山區(qū)工貿(mào)局副局長，分管煤礦安全監(jiān)管工作。煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查責(zé)任落實不到位，對駐礦安全監(jiān)督員管理不到位，聯(lián)系包保工作開展不認(rèn)真，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任?！吨腥A人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第十二條之規(guī)定，建議由橫山區(qū)監(jiān)委對其進行誡勉。

　　7.張崇毅，男，1971年6月出生，中共黨員，橫山區(qū)工貿(mào)局局長。貫徹落實橫山區(qū)關(guān)于煤礦安全生產(chǎn)相關(guān)政策、制度、措施不力，對駐礦安監(jiān)員的管理分工不明確，存在交叉管理，權(quán)責(zé)不清楚，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任?！吨腥A人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第十二條之規(guī)定，建議由橫山區(qū)監(jiān)委對其進行談話提醒。

　　(三)對事故責(zé)任單位的處理建議

　　1.東方紅煤礦發(fā)生一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項規(guī)定，建議罰款80萬元，并責(zé)令東方紅煤礦向橫山區(qū)工貿(mào)局作出書面檢查。

　　2.橫山區(qū)工貿(mào)局安全監(jiān)管責(zé)任落實不嚴(yán)不實不細(xì)，建議向橫山區(qū)委、區(qū)人民政府作出書面檢查。

　　八、事故防范措施

　　(一)提高政治站位。樹牢“兩個至上”安全理念。清醒認(rèn)識當(dāng)前煤礦安全生產(chǎn)嚴(yán)峻形勢，進一步提高做好煤礦安全生產(chǎn)工作的政治責(zé)任感，切實把安全“紅線”意識和底線思維落實到工作決策部署中，把各項工作抓嚴(yán)抓實抓細(xì)，堅決防范遏制傷亡事故發(fā)生。

　　(二)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)。一是投資人、實際控制人要按規(guī)定落實主體責(zé)任，加大對煤礦安全生產(chǎn)管理力度，配齊配強安全管理人員，徹底解決安全管理機構(gòu)混亂、安全管理人員配備不足的問題。二是東方紅煤礦要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，要把作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程、安全技術(shù)措施落實在生產(chǎn)安全管理的全過程和監(jiān)督檢查各細(xì)節(jié)中，徹底解決想不到、看不到、管不到的問題。三是立即組織開展全面隱患大排查和員工不安全行為專項整治，認(rèn)真排查各類不安全隱患，糾治人的不安全行為，對排查出的隱患和不安全行為制定臺賬，按照隱患整改“五落實、五到位”的要求，逐項整改銷號。

　　(三)嚴(yán)格現(xiàn)場安全管理。一是進一步增強跟班領(lǐng)導(dǎo)、班組長、安檢員的安全管理精細(xì)化水平，充分發(fā)揮關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵人員的監(jiān)督管理作用，細(xì)化現(xiàn)場管理，及時消除事故隱患，確保作業(yè)現(xiàn)場職工安全作業(yè)。二是舉一反三，加強對井下特殊地段 、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要時段的安全管理工作。三是充分研判潛在的安全風(fēng)險，制定科學(xué)合理的管控措施，確定管控重點，明確管控責(zé)任，監(jiān)督落實到位。確保職工對作業(yè)流程、風(fēng)險辨識及應(yīng)急處置入腦入心，真正把安全工作落到實處。

　　(四)加強技術(shù)管理工作。一是要建立健全以總工程師為首的技術(shù)管理體系，完善技術(shù)管理制度，配齊相關(guān)技術(shù)人員，明確和落實各級技術(shù)管理責(zé)任。二是要強化作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施的制定、審批及貫徹執(zhí)行工作，確保制定的作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施可以有效指導(dǎo)現(xiàn)場作業(yè)。三是煤礦各級管理人員要嚴(yán)抓規(guī)程措施落實情況的監(jiān)督檢查，及時制止、糾正作業(yè)現(xiàn)場不按照規(guī)程措施施工的違章行為。

　　(五)加強安全教育培訓(xùn)。一是認(rèn)真組織職工安全教育培訓(xùn)，不斷增強職工自保、互保、聯(lián)保安全意識和業(yè)務(wù)素質(zhì)、操作技能、危險辨識以及應(yīng)急處置能力，全面提升職工隊伍素質(zhì)能力。二是煤礦各級管理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，樹立法制思維，提高依法辦礦水平和安全管理業(yè)務(wù)能力。尤其是“關(guān)鍵少數(shù)人”要杜絕違章指揮，依法管礦。三是一線職工要認(rèn)真學(xué)習(xí)操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，形成按章操作的良好習(xí)慣，做到“知法、守法”，杜絕“三違”，有效防范煤礦安全事故發(fā)生。

　　(六)加強煤礦安全監(jiān)管。橫山區(qū)人民政府及橫山區(qū)工貿(mào)局要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格貫徹落實上級有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)及決策部署，發(fā)揮好駐礦安全監(jiān)督員駐礦盯守作用，強化安全監(jiān)督檢查，進一步堵塞漏洞和盲區(qū)，依法嚴(yán)厲打擊煤礦企業(yè)主體責(zé)任不落實、工人違章作業(yè)等行為，定期會商、分析研判煤礦存在的突出問題，堅持煤礦隱患排查治理，落實煤礦重大隱患掛牌督辦，堅決防范和遏制煤礦事故發(fā)生。

　　榆林市橫山區(qū)東方紅煤礦“4·2”機電一般事故調(diào)查組

　　2023年4月7日