窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司“8?21”運輸事故調(diào)查報告
窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司“8•21”運輸事故調(diào)查報告
2018年8月21日3時02分，窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司一采區(qū)運輸上山發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失76.5792萬元。
事故發(fā)生后，窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司向窯街煤電集團(tuán)有限公司報告了事故情況，窯街煤電集團(tuán)有限公司向武威市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局、甘肅省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、甘肅煤礦安全監(jiān)察局等單位報告了事故。接到事故報告后，相關(guān)單位立即派員趕赴事故現(xiàn)場。
2018年8月21日，按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，由甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局牽頭，會同武威市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、監(jiān)察委員會、人力資源和社會保障局、公安局及總工會依法成立了窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司“8·21”運輸事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。
事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，對事故展開了全面調(diào)查，查清了事故原因及性質(zhì)，對事故責(zé)任單位及相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議，并提出了防范措施。
一、事故單位概況
（一）窯街煤電集團(tuán)有限公司概況
窯街煤電集團(tuán)有限公司前身為窯街礦務(wù)局，成立于1958年8月，原為煤炭部所屬國有重點煤炭企業(yè)之一，1998年交甘肅省管理，2001年9月由甘肅省人民政府、中國信達(dá)資產(chǎn)管理股份有限公司、中國華融資產(chǎn)管理公司共同出資重組為股份制企業(yè)，2008年7月16日經(jīng)國家工商總局核準(zhǔn)，更名為窯街煤電集團(tuán)有限公司?，F(xiàn)有窯街三礦、金河煤礦、海石灣煤礦、天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司等4處生產(chǎn)礦井。
（二）窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司概況
1.基本情況
窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司位于武威市天祝縣炭山嶺鎮(zhèn)。始建于1952年，2014年改制為有限責(zé)任公司，是窯街煤電集團(tuán)有限公司四個骨干礦井之一，屬國有煤炭企業(yè)。
窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司所采煤田南北長10km，東西寬1.09km。2009年6月30日，經(jīng)甘肅省發(fā)改委批復(fù)，同意該礦三號井進(jìn)行改擴建，將原有一、三采區(qū)的兩套生產(chǎn)系統(tǒng)改造整合為一套生產(chǎn)系統(tǒng)。
2017年，天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司三采區(qū)與祁連山自然保護(hù)區(qū)實驗區(qū)重疊，窯街煤電集團(tuán)有限公司制訂了《天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司扣除式退出祁連山自然保護(hù)區(qū)實施方案》并經(jīng)上級部門批準(zhǔn)，按照方案要求退出與祁連山自然保護(hù)區(qū)試驗區(qū)重疊的三采區(qū)，只對處于祁連山保護(hù)區(qū)之外的一、二采區(qū)的煤炭資源進(jìn)行開采。2017年11月30日該礦核定生產(chǎn)能力為90萬噸/年，服務(wù)年限14年，礦井現(xiàn)有職工1511人。截止2018年5月底，礦井保有工業(yè)儲量2492.5萬噸，可采儲量1804.8萬噸。
礦井采用斜井開拓方式,現(xiàn)生產(chǎn)采區(qū)為一、二采區(qū)，二采區(qū)正在開拓延伸。礦井采用分區(qū)對角機械抽出式通風(fēng)，總進(jìn)風(fēng)量4874m3/min，總回風(fēng)量為5026m3/min；采用兩回路供電，分別引自菜籽灣110KV變電所Ⅰ、Ⅱ母線段；礦井相對瓦斯涌出量16.21m3/t，絕對瓦斯涌出量24.248m3/min，為高瓦斯礦井；煤層自燃傾向性為Ⅱ類自燃，發(fā)火期為3～6個月，煤塵具有爆炸性；水文地質(zhì)類型為中等；礦井裝備有安全監(jiān)測監(jiān)控、人員定位、緊急避險、壓風(fēng)自救、供水施救、通信聯(lián)絡(luò)等“六大系統(tǒng)”以及制氮防滅火系統(tǒng)、礦用光纖分布式測溫及多氣體監(jiān)測火災(zāi)預(yù)測預(yù)報系統(tǒng)。
2.礦井領(lǐng)導(dǎo)班子成員構(gòu)成
2017年12月8日，窯街煤電集團(tuán)有限公司決定天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司正式以公司制形式運營，調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)班子成員如下：
黨委書記、董事長李滋榮，公司法定代表人，全面負(fù)責(zé)公司黨委和行政工作；總工程師趙忠，負(fù)責(zé)公司技術(shù)管理工作；副經(jīng)理蘇保山，負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)工作；副經(jīng)理賈登興，負(fù)責(zé)公司安全管理工作；副經(jīng)理徐杜明，負(fù)責(zé)公司機電運輸和環(huán)保工作。
3.礦井“三證一照”情況
礦井“三證一照”齊全有效。
4.礦井狀態(tài)
事故發(fā)生時礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。事故當(dāng)班帶班下井礦領(lǐng)導(dǎo)為生產(chǎn)副總工程師李樹華，發(fā)生事故時位于一采區(qū)1104進(jìn)風(fēng)掘進(jìn)工作面。
二、一采區(qū)運輸上山巷道及設(shè)備情況
（一）一采區(qū)運輸上山基本情況
一采區(qū)運輸上山設(shè)計斜長828m，坡度為14°，巷寬4.8m，凈斷面16.72m2。巷道為半圓拱矩形錨噴支護(hù)。該運輸上山為機軌合一巷道，巷道自上而下（以下均以自上而下為參考方向）從左向右依次為水溝（寬為0.33m）、軌道、人行臺階（寬為0.51m）、膠帶輸送機。
巷道左側(cè)布置有2596、2512和2457等3個甩車場，下部車場為2400車場，自下部車場起坡點向上37m處為2400人車等候室。
巷道左幫距2457車場向下43m、83m、123m、163m處共有4處躲避硐室；由于人行臺階設(shè)在軌道與膠帶輸送機之間，躲避硐室無法躲避人員。
（二）巷道內(nèi)主要設(shè)備（設(shè)施）情況
一采區(qū)運輸上山安裝的設(shè)備（設(shè)施）有：
1.提升絞車：型號JKB-2.5×2A，功率280kW，直徑2.5m，提升能力24.5噸，最大速度3.2m/s，平均速度2.5m/s，鋼絲繩型號6V×19+FC，繩經(jīng)φ26mm；主要承擔(dān)一采區(qū)運輸上山各水平提升運輸工作。
2.膠帶運輸機：型號DTL100/30/160X，帶速2.0m/s，輸送傾角-14°（下運），膠帶寬度1m，輸送長度605.5m。距下部車場起坡點108.8m處安設(shè)有膠帶輸送機機尾，機尾處有1處硐室(寬×深：5.9m×1.45m)，該膠帶運輸機主要擔(dān)任一采區(qū)煤炭運輸任務(wù)。
3.給煤機及給煤機平臺。距下部車場起坡點向上162.3m處膠帶輸送機上方安裝1臺給煤機，型號為GLD-DC800/5.5/S，給煤機平臺(長×寬：5.9m×1.45m)距地面高1.85m，平臺上安裝有控制開關(guān)等設(shè)備。
給煤機平臺爬梯現(xiàn)場
該礦給煤機平臺由機電動力環(huán)保部設(shè)計，于2017年4月15日下發(fā)施工通知單到運輸隊，運輸隊負(fù)責(zé)安裝施工。爬梯（寬0.3m）垂直人行臺階搭設(shè)至給煤機平臺（橫擋在人行臺階上），行人經(jīng)過時必須繞行到軌道側(cè)才能通過。
4.局部通風(fēng)機：距給煤機爬梯向下15m處安有2臺局部通風(fēng)機（1臺備用），型號為FBD№6.3（2×30kW），距給煤機爬梯向上26m處安有2臺局部通風(fēng)機（1臺備用），型號為FBD№7.1（2×45kW）；4臺局部通風(fēng)機均安裝在膠帶運輸機上方。事故發(fā)生時，有2臺局部通風(fēng)機正常運行。
5.軌道：巷道左側(cè)敷設(shè)30㎏/m軌道，長度820m，軌距0.6m，軌道鋪設(shè)符合規(guī)定要求。
6.礦用斜井提升信號裝置：該裝置由礦用隔爆兼本安型可編程控制器、本安型控制顯示臺、礦用本安型提升機房控制顯示臺、本安型語音信號箱等組成，該信號裝置用于各水平之間與提升機房提升運輸時的信號聯(lián)系。2596、2512、2457水平車場與一采區(qū)運輸上山交叉處和下部車場各設(shè)有信號硐室，硐室內(nèi)各安設(shè)1臺本安型控制顯示臺；各車場交叉處和下部車場巷道頂部均安設(shè)1臺XXH1-15型礦用本安型語言信號箱，用于信號發(fā)出時，同步LED顯示并語音報警“正在行車、嚴(yán)禁行人”；提升信號裝置運行正常。
7.其它設(shè)施設(shè)備: 巷道左幫頂部敷設(shè)供水、壓風(fēng)、注氮管路3趟和信號、照明、監(jiān)測電纜21根，巷道右?guī)头笤O(shè)動力電纜12根，巷道內(nèi)共設(shè)置4道ZDC30-2.2型跑車防護(hù)裝置，運行正常。
（三）現(xiàn)場勘查情況
一采區(qū)運輸上山自上而下距2457給煤機爬梯16.4m處軌道內(nèi)軌枕上有摩擦痕跡，24.5m至34.3m軌道內(nèi)散落有礦燈頭、防塵口罩、安全帽帶、自救器碎片等物品，37.1m處軌道內(nèi)有血跡和腦漿， 50.1m處膠帶運輸機機尾護(hù)欄損壞，68.5m處有由鋼絲繩牽引的5輛礦車（前2輛車掉道、第3輛車側(cè)翻、后2輛車未掉道），均裝滿砂子，第3輛礦車車輪有血跡。
給煤機爬梯與軌道之間道基不平整（凹坑、道碴較少、枕木露出較多），行人不暢。
現(xiàn)場實測溫度14℃、風(fēng)速2.5m/s、CH4濃度0%、C02濃度0%、CO濃度為0%、氧氣濃度21%,無其它有毒有害氣體異常情況，巷道支護(hù)完好，巷道內(nèi)無淋水、沖刷、積水、燃燒、爆炸等情況。
現(xiàn)場實測噪音情況：給煤機爬梯處92dB,30kW風(fēng)機處92.5dB，45kW風(fēng)機處92dB,2457車場入口處79dB。
（四）事故發(fā)生地點
通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證認(rèn)定事故地點位于：一采區(qū)運輸上山2400車場起坡點向上162.3m處。
（五）相關(guān)安全技術(shù)措施規(guī)定
1.天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司編制的《信號掛鉤工崗位職責(zé)與工作標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定：
上崗人員必須嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，上班時精神集中，不做與本崗位無關(guān)的事，不與他人閑聊和打鬧。
2.2400人車等候室公示排版顯示：
一采區(qū)運輸上山人車運行時間為早班05:00-07:30、08:30-09:30；中班13:30-15:30；夜班21:30-23:30。
3.天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司編制的《一采區(qū)運輸上山提升運輸?shù)?a href=http://myworldofnumbers.com/jscs/ target=_blank class=infotextkey>安全技術(shù)措施》中規(guī)定：
（1）人車運行時間以外為提升物料時間。（2）運輸上山各水平車場由運輸隊安排信號工（兼職警戒員）負(fù)責(zé)車輛檢查及車輛運行期間的安全警戒工作。（3）斜巷提升嚴(yán)格執(zhí)行“行車不行人，行人不行車”的規(guī)定。（4）提升前，一采區(qū)運輸上山各水平車場信號掛鉤工要設(shè)置好本車場的安全警戒工作，嚴(yán)禁人員進(jìn)入斜巷行走或者作業(yè)。（5）車輛提升或下放前，所有車場信號工要及時跟其它水平車場信號工聯(lián)系，要求其做好本車場的安全警戒工作。車場信號工要檢查巷道內(nèi)有無行人或人員工作，若有人工作，必須待人員撤離到安全地點后方可繼續(xù)提升。（6）發(fā)出行車信號后，各水平車場內(nèi)的所有人員必須進(jìn)入到安全硐室內(nèi)，車場信號工負(fù)責(zé)警戒工作，嚴(yán)格執(zhí)行“行車不行人，行人不行車”的規(guī)定。
三、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置及善后情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2018年8月20日20時，綜掘隊隊長馬英主持召開了班前會，參加班前會的有值班隊長丁兆強、副隊長石軍等共計22人，其中四班9人由趙文崗帶領(lǐng)負(fù)責(zé)1104回風(fēng)順槽清理起底工作，其余人員負(fù)責(zé)1104進(jìn)風(fēng)順槽絞車房整改工作，班前會上馬英安排了當(dāng)班工作任務(wù)和安全工作重點。
21時30分，副隊長（跟班隊長）石軍、驗收員張海成與四班9人到達(dá)工作地點，班長趙文崗安排了當(dāng)班工作任務(wù)。21日2時50分，工作任務(wù)完成并經(jīng)驗收員驗收后，所有人員陸續(xù)離開工作地點。凌晨3時，趙文崗和趙健兩人下班路過2457車場，看到信號掛鉤工邰生清坐在信號硐室的椅子上，兩人直接進(jìn)入一采區(qū)運輸上山往2400車場方向行走。此時，一采區(qū)運輸上山正在從2512車場下放5輛裝滿砂子的串車，信號已發(fā)出，2457車場語言信號箱LED顯示“正在行車、嚴(yán)禁行人”。3時02分，當(dāng)他們行走通過給煤機爬梯時，趙健聽到趙文崗說“快走，車來了”后，發(fā)現(xiàn)趙文崗不見了，他立即尋找，發(fā)現(xiàn)趙文崗斜躺在巷道內(nèi)。
（二）應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，趙健背起趙文崗跑向2400車場，一采區(qū)運輸上山皮帶機機尾皮帶工徐成立聽到趙健哭喊后，向運輸隊值班副隊長嚴(yán)興元匯報了情況，嚴(yán)興元立即給調(diào)度室韓杰林匯報一采區(qū)運輸上山有人受傷。3時08分，調(diào)度員韓杰林通知窯街煤電集團(tuán)有限責(zé)任公司礦山救護(hù)中心天祝中隊出動救人，并繼續(xù)聯(lián)系了解井下受傷人員情況，通過帶班礦領(lǐng)導(dǎo)了解到詳細(xì)情況后匯報董事長李滋榮，李滋榮安排及時啟動應(yīng)急救援預(yù)案并報告集團(tuán)公司。救護(hù)隊接到通知后立即出動，于3時39分到達(dá)2400運輸大巷，遇到帶班礦領(lǐng)導(dǎo)李樹華等現(xiàn)場搶救人員。4時35分，趙文崗被送至窯街煤電集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院天礦分院進(jìn)行搶救，4時45分，經(jīng)搶救無效被醫(yī)院確認(rèn)死亡。
（三）傷亡人員情況
結(jié)合法醫(yī)學(xué)尸體鑒定書（（武）公（司）鑒（病理）字〔2018〕47號）和窯街煤電集團(tuán)有限公司總醫(yī)院天礦分院居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書認(rèn)定：
趙文崗系生前遭受巨大鈍性外力作用（如：碰撞、碾壓等）致顱腦崩解、重度胸腹部損傷死亡。
死者基本情況
（四）對本次事故應(yīng)急處置的評估
對于本次事故搶險救援工作，分析救援報告及現(xiàn)場實際救援經(jīng)過，綜合評價認(rèn)為：應(yīng)急響應(yīng)比較迅速、救援組織及時、處置措施得當(dāng)。
（五）善后處理情況
事故發(fā)生后，窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司認(rèn)真開展了善后處理工作，按照國家有關(guān)規(guī)定與遇難礦工家屬達(dá)成了賠償協(xié)議，善后工作得到妥善處理。
四、事故原因、類別及性質(zhì)
（一）直接原因
趙文崗違章進(jìn)入正在行車的一采區(qū)運輸上山，在繞行通過給煤機平臺爬梯時，被從2512車場下放的礦車碰撞、碾壓、拖帶受傷。
（二）間接原因
1.現(xiàn)場安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，違章作業(yè)。2512水平車場信號掛鉤工在車輛下放前未按規(guī)定與2457車場取得聯(lián)系，直接下放車輛；2457水平車場信號掛鉤工未履行行車時阻止人員進(jìn)入一采區(qū)運輸上山的崗位責(zé)任，未向區(qū)隊匯報現(xiàn)場無警戒繩的情況；趙文崗與趙健未經(jīng)車場信號掛鉤工同意、無視“正在行車、嚴(yán)禁行人”警示信號，違章進(jìn)入正在行車的一采區(qū)運輸上山，違反“行車不行人”的規(guī)定。
2.礦井安全管理工作存在漏洞。未按規(guī)定為2457車場配備警戒繩；給煤機平臺爬梯架設(shè)在人行道臺階之上，導(dǎo)致行人不暢；一采區(qū)運輸上山為機軌合一巷道，人行道設(shè)計在軌道和膠帶輸送機之間，寬度不符合要求；躲避硐室位置不當(dāng)，緊急情況下無法實現(xiàn)人員躲避功能；現(xiàn)場噪音大，且一采區(qū)運輸上山2400至2457段無聲光報警裝置。
3.礦井隱患排查治理不到位。企業(yè)隱患排查過程中，未排查出“人行道鋪設(shè)不符合規(guī)定，給煤機爬梯、躲避硐室位置設(shè)置不當(dāng)，2457車場以下未安設(shè)聲光報警裝置”等安全隱患；對現(xiàn)場噪音超標(biāo)的安全隱患未及時治理；對現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)現(xiàn)象未及時發(fā)現(xiàn)；對2457車場未配備警戒繩未及時排查和督促整改。
4.職工安全培訓(xùn)教育不到位，安全意識淡薄。現(xiàn)場作業(yè)人員安全素質(zhì)差，不能有效預(yù)判風(fēng)險，不嚴(yán)格執(zhí)行運輸管理制度，班組安全建設(shè)質(zhì)量不高，班長帶頭違章。職工自保互保能力不足，不能相互監(jiān)督和落實安全職責(zé)。
（三）事故類別
通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察、查閱相關(guān)資料，并結(jié)合法醫(yī)學(xué)尸體鑒定意見書結(jié)論，綜合分析認(rèn)定：該起事故為運輸事故。
（四）事故性質(zhì)
通過調(diào)查取證、查閱相關(guān)資料，綜合分析認(rèn)定：該起事故是一起責(zé)任事故。
五、對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議
（一）建議免于追究責(zé)任人員
趙文崗，當(dāng)班班長，當(dāng)班安全第一責(zé)任人。未經(jīng)信號掛鉤工同意，無視“正在行車、嚴(yán)禁行人”警示信號，違章進(jìn)入正在行車的一采區(qū)運輸上山，違反“行車不行人”的規(guī)定，對事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中遇難，建議免予追究其責(zé)任。
（二）建議給予政務(wù)處分和行政處罰的人員
1.趙健，通滅隊工人，借調(diào)綜掘隊。未經(jīng)信號掛鉤工同意，無視“正在行車、嚴(yán)禁行人”警示信號，違章進(jìn)入正在行車的一采區(qū)運輸上山，違反“行車不行人”的規(guī)定，自?；ケＲ庾R差，對事故負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予趙健留用察看處分。
2.邰生清，2457車場信號掛鉤工，負(fù)責(zé)2457車場信號發(fā)送、車輛摘掛鉤和安全警戒等工作。未履行行車時阻止人員進(jìn)入一采區(qū)運輸上山的崗位責(zé)任，未向區(qū)隊匯報現(xiàn)場無警戒繩的情況，對事故負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予邰生清留用察看處分。
3.汪新軍，2512車場信號掛鉤工，負(fù)責(zé)2512車場信號發(fā)送、車輛摘掛鉤和安全警戒等工作。未嚴(yán)格按照《一采區(qū)運輸上山提升運輸安全技術(shù)措施》作業(yè)，在車輛下放前未按規(guī)定與2457車場取得聯(lián)系，直接下放車輛，對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予汪新軍降級處分。
4.鄭珠元，運輸隊當(dāng)班班長，負(fù)責(zé)當(dāng)班軌道運輸作業(yè)和安全管理。當(dāng)班軌道運輸安全管理工作不到位，未按規(guī)定為2457車場配備警戒繩，未及時發(fā)現(xiàn)2457車場和2512車場崗位工不嚴(yán)格履行崗位責(zé)任制的違章行為，對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予鄭珠元5000元的罰款。
5.馬英，綜掘隊隊長、安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對本隊職工安全教育工作不到位、本隊班組安全建設(shè)質(zhì)量不高，對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予馬英警告處分，并處以6000元的罰款。
6.孫林，運輸隊隊長、安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對本隊職工安全教育工作不到位、一采區(qū)運輸上山安全隱患排查治理工作不力、給煤機平臺爬梯安裝不合理，對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予孫林撤職處分。
7.王忠民，機電動力環(huán)保部副部長，負(fù)責(zé)機電運輸技術(shù)管理工作。一采區(qū)運輸上山安全隱患排查治理工作不力，對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予王忠民記過處分，并處以4000元的罰款。
8.楊毅，安全管理部副部長，分管井下機電運輸安全檢查?，F(xiàn)場安全隱患排查治理不力，對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予楊毅記過處分，并處以4000元的罰款。
9.伊玉祥，機電運輸副總工程師兼機電動力環(huán)保部部長，負(fù)責(zé)本部全面工作。給煤機平臺爬梯設(shè)計不合理，現(xiàn)場安全隱患排查治理不力，對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予伊玉祥記過處分，并處以8000元的罰款。
10.周營，安全副總工程師兼安全管理部部長，負(fù)責(zé)本部全面工作。一采區(qū)運輸上山隱患排查治理工作不力，對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予周營記過處分，并處以6000元的罰款。
11.李樹華，生產(chǎn)副總工程師兼生產(chǎn)部部長，負(fù)責(zé)本部全面工作，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。職工教育管理不力，未及時發(fā)現(xiàn)和制止當(dāng)班違章行為，對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予李樹華警告處分，并處以5000元的罰款。
12.徐杜民，機電副經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司機電運輸和環(huán)保工作，主管公司機電運輸、設(shè)備與配件管理等工作。督促落實安全生產(chǎn)責(zé)任制不力，組織開展運輸環(huán)節(jié)風(fēng)險辨識工作不到位，對事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予徐杜民記過處分，并處以8000元的罰款。
13.賈登興，安全副經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司安全管理工作，主管公司職工教育培訓(xùn)、應(yīng)急救援管理、職業(yè)衛(wèi)生與健康等工作。督促落實安全生產(chǎn)責(zé)任制不力，組織隱患排查治理和職業(yè)衛(wèi)生管理不到位，對事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予賈登興記過處分，并處以8000元的罰款。
14.蘇保山，生產(chǎn)副經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)工作，主管生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等工作。督促落實安全生產(chǎn)責(zé)任制不力，對事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予蘇保山警告處分，并處以6000元的罰款。
15.李滋榮，黨委書記、董事長，全面負(fù)責(zé)公司黨委和行政工作，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。督促職工教育管理工作不到位，督促相關(guān)部門排查治理事故隱患不力，對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議對李滋榮處以上年度收入的30%計1.57萬元的罰款。
六、對事故單位的行政處罰建議
窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司一采區(qū)運輸上山發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡，該起事故是一起責(zé)任事故。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，建議對窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司處以45萬元的行政處罰。
七、防范措施
1.切實推動責(zé)任落實。天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司要建立健全煤礦安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善相關(guān)職責(zé)和各項規(guī)章制度，尤其要突出以完善提升運輸崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制為重點，建立健全“明責(zé)、知責(zé)、履責(zé)、問責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，做到各司其職，各負(fù)其責(zé)，必須嚴(yán)格執(zhí)行“行車不行人，行人不行車”的規(guī)定，嚴(yán)禁在物料運輸時間人員進(jìn)入一采區(qū)軌道上山。強化各水平警戒責(zé)任落實，信號掛鉤工和絞車工必須嚴(yán)格按照制度規(guī)定進(jìn)行提升運輸前的信號及電話溝通聯(lián)系工作。要進(jìn)一步強化貫徹執(zhí)行和監(jiān)督考核，督促嚴(yán)格履職，保障各部門各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制落到實處。
2.加強技術(shù)管理工作。天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司要立即根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)的要求，對編制的各項設(shè)施設(shè)計、規(guī)章制度、操作規(guī)程、安全技術(shù)措施等開展一次全面排查，發(fā)現(xiàn)問題及時補充、修改完善。對一采區(qū)運輸上山承擔(dān)車輛運輸和行人功能進(jìn)行重新論證，行人臺階、躲避硐室設(shè)置必須符合規(guī)定，聲光報警信號要實現(xiàn)運輸巷道全覆蓋，實現(xiàn)提升運輸?shù)谋举|(zhì)安全管理。
3.加強隱患排查治理工作。天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司要高度重視隱患排查和治理，特別是對提升運輸系統(tǒng)要經(jīng)常性開展全系統(tǒng)、各部門、每個環(huán)節(jié)、每個崗位的自查自改工作，及時發(fā)現(xiàn)并排查各類安全隱患，消除事故風(fēng)險。要加強區(qū)隊、部室對各工作崗位地點的全面隱患排查治理工作，及時發(fā)現(xiàn)、糾正職工違章行為。要增強各級安全管理人員的責(zé)任心，認(rèn)真落實安全隱患排查及治理制度，堅決杜絕不排查或只排查不治理現(xiàn)象。
4.全面加強對職工的安全培訓(xùn)教育。天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司要進(jìn)一步提高職工安全培訓(xùn)教育的針對性，切實提高職工安全意識和危險辨識能力，自覺遵守崗位責(zé)任制和規(guī)程措施，杜絕職工習(xí)慣性違章。要認(rèn)真反思事故，深入開展事故案例警示教育，提高全員的法律意識，防止類似事故發(fā)生，做到警鐘長鳴。
5.窯街煤電集團(tuán)公司要舉一反三，盡快組織對各礦井提升運輸系統(tǒng)進(jìn)行一次隱患大排查，特別是針對機軌合一運輸巷道的運輸管理方面，要嚴(yán)格落實機電運輸管理制度，規(guī)范員工操作，堅決杜絕違章指揮、違章作業(yè)，落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，從根本上消除事故隱患。
窯街煤電集團(tuán)有限公司天祝煤業(yè)
有限責(zé)任公司“8·21”運輸事故調(diào)查組
2018年8月21日3時02分，窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司一采區(qū)運輸上山發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失76.5792萬元。
事故發(fā)生后，窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司向窯街煤電集團(tuán)有限公司報告了事故情況，窯街煤電集團(tuán)有限公司向武威市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局、甘肅省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、甘肅煤礦安全監(jiān)察局等單位報告了事故。接到事故報告后，相關(guān)單位立即派員趕赴事故現(xiàn)場。
2018年8月21日，按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，由甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局牽頭，會同武威市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、監(jiān)察委員會、人力資源和社會保障局、公安局及總工會依法成立了窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司“8·21”運輸事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。
事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，對事故展開了全面調(diào)查，查清了事故原因及性質(zhì)，對事故責(zé)任單位及相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議，并提出了防范措施。
一、事故單位概況
（一）窯街煤電集團(tuán)有限公司概況
窯街煤電集團(tuán)有限公司前身為窯街礦務(wù)局，成立于1958年8月，原為煤炭部所屬國有重點煤炭企業(yè)之一，1998年交甘肅省管理，2001年9月由甘肅省人民政府、中國信達(dá)資產(chǎn)管理股份有限公司、中國華融資產(chǎn)管理公司共同出資重組為股份制企業(yè)，2008年7月16日經(jīng)國家工商總局核準(zhǔn)，更名為窯街煤電集團(tuán)有限公司?，F(xiàn)有窯街三礦、金河煤礦、海石灣煤礦、天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司等4處生產(chǎn)礦井。
（二）窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司概況
1.基本情況
窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司位于武威市天祝縣炭山嶺鎮(zhèn)。始建于1952年，2014年改制為有限責(zé)任公司，是窯街煤電集團(tuán)有限公司四個骨干礦井之一，屬國有煤炭企業(yè)。
窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司所采煤田南北長10km，東西寬1.09km。2009年6月30日，經(jīng)甘肅省發(fā)改委批復(fù)，同意該礦三號井進(jìn)行改擴建，將原有一、三采區(qū)的兩套生產(chǎn)系統(tǒng)改造整合為一套生產(chǎn)系統(tǒng)。
2017年，天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司三采區(qū)與祁連山自然保護(hù)區(qū)實驗區(qū)重疊，窯街煤電集團(tuán)有限公司制訂了《天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司扣除式退出祁連山自然保護(hù)區(qū)實施方案》并經(jīng)上級部門批準(zhǔn)，按照方案要求退出與祁連山自然保護(hù)區(qū)試驗區(qū)重疊的三采區(qū)，只對處于祁連山保護(hù)區(qū)之外的一、二采區(qū)的煤炭資源進(jìn)行開采。2017年11月30日該礦核定生產(chǎn)能力為90萬噸/年，服務(wù)年限14年，礦井現(xiàn)有職工1511人。截止2018年5月底，礦井保有工業(yè)儲量2492.5萬噸，可采儲量1804.8萬噸。
礦井采用斜井開拓方式,現(xiàn)生產(chǎn)采區(qū)為一、二采區(qū)，二采區(qū)正在開拓延伸。礦井采用分區(qū)對角機械抽出式通風(fēng)，總進(jìn)風(fēng)量4874m3/min，總回風(fēng)量為5026m3/min；采用兩回路供電，分別引自菜籽灣110KV變電所Ⅰ、Ⅱ母線段；礦井相對瓦斯涌出量16.21m3/t，絕對瓦斯涌出量24.248m3/min，為高瓦斯礦井；煤層自燃傾向性為Ⅱ類自燃，發(fā)火期為3～6個月，煤塵具有爆炸性；水文地質(zhì)類型為中等；礦井裝備有安全監(jiān)測監(jiān)控、人員定位、緊急避險、壓風(fēng)自救、供水施救、通信聯(lián)絡(luò)等“六大系統(tǒng)”以及制氮防滅火系統(tǒng)、礦用光纖分布式測溫及多氣體監(jiān)測火災(zāi)預(yù)測預(yù)報系統(tǒng)。
2.礦井領(lǐng)導(dǎo)班子成員構(gòu)成
2017年12月8日，窯街煤電集團(tuán)有限公司決定天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司正式以公司制形式運營，調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)班子成員如下：
黨委書記、董事長李滋榮，公司法定代表人，全面負(fù)責(zé)公司黨委和行政工作；總工程師趙忠，負(fù)責(zé)公司技術(shù)管理工作；副經(jīng)理蘇保山，負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)工作；副經(jīng)理賈登興，負(fù)責(zé)公司安全管理工作；副經(jīng)理徐杜明，負(fù)責(zé)公司機電運輸和環(huán)保工作。
3.礦井“三證一照”情況
礦井“三證一照”齊全有效。
| 證照名稱 | 證照號 | 有效期限 |
| 采礦許可證 | C6200002009121120053006 | 2020年11月30日 |
| 安全生產(chǎn)許可證 | （甘）MK安許證字〔2017〕G0173Y | 2020年11 月30 日 |
| 礦長安全資格證 | 610113196805270058（李滋榮） | 2019年9月30日 |
| 工商營業(yè)執(zhí)照 | 91620623756560374C | 2020年11月30日 |
事故發(fā)生時礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。事故當(dāng)班帶班下井礦領(lǐng)導(dǎo)為生產(chǎn)副總工程師李樹華，發(fā)生事故時位于一采區(qū)1104進(jìn)風(fēng)掘進(jìn)工作面。
二、一采區(qū)運輸上山巷道及設(shè)備情況
（一）一采區(qū)運輸上山基本情況
一采區(qū)運輸上山設(shè)計斜長828m，坡度為14°，巷寬4.8m，凈斷面16.72m2。巷道為半圓拱矩形錨噴支護(hù)。該運輸上山為機軌合一巷道，巷道自上而下（以下均以自上而下為參考方向）從左向右依次為水溝（寬為0.33m）、軌道、人行臺階（寬為0.51m）、膠帶輸送機。
巷道左側(cè)布置有2596、2512和2457等3個甩車場，下部車場為2400車場，自下部車場起坡點向上37m處為2400人車等候室。
巷道左幫距2457車場向下43m、83m、123m、163m處共有4處躲避硐室；由于人行臺階設(shè)在軌道與膠帶輸送機之間，躲避硐室無法躲避人員。
（二）巷道內(nèi)主要設(shè)備（設(shè)施）情況
一采區(qū)運輸上山安裝的設(shè)備（設(shè)施）有：
1.提升絞車：型號JKB-2.5×2A，功率280kW，直徑2.5m，提升能力24.5噸，最大速度3.2m/s，平均速度2.5m/s，鋼絲繩型號6V×19+FC，繩經(jīng)φ26mm；主要承擔(dān)一采區(qū)運輸上山各水平提升運輸工作。
2.膠帶運輸機：型號DTL100/30/160X，帶速2.0m/s，輸送傾角-14°（下運），膠帶寬度1m，輸送長度605.5m。距下部車場起坡點108.8m處安設(shè)有膠帶輸送機機尾，機尾處有1處硐室(寬×深：5.9m×1.45m)，該膠帶運輸機主要擔(dān)任一采區(qū)煤炭運輸任務(wù)。
3.給煤機及給煤機平臺。距下部車場起坡點向上162.3m處膠帶輸送機上方安裝1臺給煤機，型號為GLD-DC800/5.5/S，給煤機平臺(長×寬：5.9m×1.45m)距地面高1.85m，平臺上安裝有控制開關(guān)等設(shè)備。
給煤機平臺爬梯現(xiàn)場
該礦給煤機平臺由機電動力環(huán)保部設(shè)計，于2017年4月15日下發(fā)施工通知單到運輸隊，運輸隊負(fù)責(zé)安裝施工。爬梯（寬0.3m）垂直人行臺階搭設(shè)至給煤機平臺（橫擋在人行臺階上），行人經(jīng)過時必須繞行到軌道側(cè)才能通過。
4.局部通風(fēng)機：距給煤機爬梯向下15m處安有2臺局部通風(fēng)機（1臺備用），型號為FBD№6.3（2×30kW），距給煤機爬梯向上26m處安有2臺局部通風(fēng)機（1臺備用），型號為FBD№7.1（2×45kW）；4臺局部通風(fēng)機均安裝在膠帶運輸機上方。事故發(fā)生時，有2臺局部通風(fēng)機正常運行。
5.軌道：巷道左側(cè)敷設(shè)30㎏/m軌道，長度820m，軌距0.6m，軌道鋪設(shè)符合規(guī)定要求。
6.礦用斜井提升信號裝置：該裝置由礦用隔爆兼本安型可編程控制器、本安型控制顯示臺、礦用本安型提升機房控制顯示臺、本安型語音信號箱等組成，該信號裝置用于各水平之間與提升機房提升運輸時的信號聯(lián)系。2596、2512、2457水平車場與一采區(qū)運輸上山交叉處和下部車場各設(shè)有信號硐室，硐室內(nèi)各安設(shè)1臺本安型控制顯示臺；各車場交叉處和下部車場巷道頂部均安設(shè)1臺XXH1-15型礦用本安型語言信號箱，用于信號發(fā)出時，同步LED顯示并語音報警“正在行車、嚴(yán)禁行人”；提升信號裝置運行正常。
7.其它設(shè)施設(shè)備: 巷道左幫頂部敷設(shè)供水、壓風(fēng)、注氮管路3趟和信號、照明、監(jiān)測電纜21根，巷道右?guī)头笤O(shè)動力電纜12根，巷道內(nèi)共設(shè)置4道ZDC30-2.2型跑車防護(hù)裝置，運行正常。
（三）現(xiàn)場勘查情況
一采區(qū)運輸上山自上而下距2457給煤機爬梯16.4m處軌道內(nèi)軌枕上有摩擦痕跡，24.5m至34.3m軌道內(nèi)散落有礦燈頭、防塵口罩、安全帽帶、自救器碎片等物品，37.1m處軌道內(nèi)有血跡和腦漿， 50.1m處膠帶運輸機機尾護(hù)欄損壞，68.5m處有由鋼絲繩牽引的5輛礦車（前2輛車掉道、第3輛車側(cè)翻、后2輛車未掉道），均裝滿砂子，第3輛礦車車輪有血跡。
給煤機爬梯與軌道之間道基不平整（凹坑、道碴較少、枕木露出較多），行人不暢。
現(xiàn)場實測溫度14℃、風(fēng)速2.5m/s、CH4濃度0%、C02濃度0%、CO濃度為0%、氧氣濃度21%,無其它有毒有害氣體異常情況，巷道支護(hù)完好，巷道內(nèi)無淋水、沖刷、積水、燃燒、爆炸等情況。
現(xiàn)場實測噪音情況：給煤機爬梯處92dB,30kW風(fēng)機處92.5dB，45kW風(fēng)機處92dB,2457車場入口處79dB。
（四）事故發(fā)生地點
通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證認(rèn)定事故地點位于：一采區(qū)運輸上山2400車場起坡點向上162.3m處。
（五）相關(guān)安全技術(shù)措施規(guī)定
1.天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司編制的《信號掛鉤工崗位職責(zé)與工作標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定：
上崗人員必須嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，上班時精神集中，不做與本崗位無關(guān)的事，不與他人閑聊和打鬧。
2.2400人車等候室公示排版顯示：
一采區(qū)運輸上山人車運行時間為早班05:00-07:30、08:30-09:30；中班13:30-15:30；夜班21:30-23:30。
3.天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司編制的《一采區(qū)運輸上山提升運輸?shù)?a href=http://myworldofnumbers.com/jscs/ target=_blank class=infotextkey>安全技術(shù)措施》中規(guī)定：
（1）人車運行時間以外為提升物料時間。（2）運輸上山各水平車場由運輸隊安排信號工（兼職警戒員）負(fù)責(zé)車輛檢查及車輛運行期間的安全警戒工作。（3）斜巷提升嚴(yán)格執(zhí)行“行車不行人，行人不行車”的規(guī)定。（4）提升前，一采區(qū)運輸上山各水平車場信號掛鉤工要設(shè)置好本車場的安全警戒工作，嚴(yán)禁人員進(jìn)入斜巷行走或者作業(yè)。（5）車輛提升或下放前，所有車場信號工要及時跟其它水平車場信號工聯(lián)系，要求其做好本車場的安全警戒工作。車場信號工要檢查巷道內(nèi)有無行人或人員工作，若有人工作，必須待人員撤離到安全地點后方可繼續(xù)提升。（6）發(fā)出行車信號后，各水平車場內(nèi)的所有人員必須進(jìn)入到安全硐室內(nèi)，車場信號工負(fù)責(zé)警戒工作，嚴(yán)格執(zhí)行“行車不行人，行人不行車”的規(guī)定。
三、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置及善后情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2018年8月20日20時，綜掘隊隊長馬英主持召開了班前會，參加班前會的有值班隊長丁兆強、副隊長石軍等共計22人，其中四班9人由趙文崗帶領(lǐng)負(fù)責(zé)1104回風(fēng)順槽清理起底工作，其余人員負(fù)責(zé)1104進(jìn)風(fēng)順槽絞車房整改工作，班前會上馬英安排了當(dāng)班工作任務(wù)和安全工作重點。
21時30分，副隊長（跟班隊長）石軍、驗收員張海成與四班9人到達(dá)工作地點，班長趙文崗安排了當(dāng)班工作任務(wù)。21日2時50分，工作任務(wù)完成并經(jīng)驗收員驗收后，所有人員陸續(xù)離開工作地點。凌晨3時，趙文崗和趙健兩人下班路過2457車場，看到信號掛鉤工邰生清坐在信號硐室的椅子上，兩人直接進(jìn)入一采區(qū)運輸上山往2400車場方向行走。此時，一采區(qū)運輸上山正在從2512車場下放5輛裝滿砂子的串車，信號已發(fā)出，2457車場語言信號箱LED顯示“正在行車、嚴(yán)禁行人”。3時02分，當(dāng)他們行走通過給煤機爬梯時，趙健聽到趙文崗說“快走，車來了”后，發(fā)現(xiàn)趙文崗不見了，他立即尋找，發(fā)現(xiàn)趙文崗斜躺在巷道內(nèi)。
（二）應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，趙健背起趙文崗跑向2400車場，一采區(qū)運輸上山皮帶機機尾皮帶工徐成立聽到趙健哭喊后，向運輸隊值班副隊長嚴(yán)興元匯報了情況，嚴(yán)興元立即給調(diào)度室韓杰林匯報一采區(qū)運輸上山有人受傷。3時08分，調(diào)度員韓杰林通知窯街煤電集團(tuán)有限責(zé)任公司礦山救護(hù)中心天祝中隊出動救人，并繼續(xù)聯(lián)系了解井下受傷人員情況，通過帶班礦領(lǐng)導(dǎo)了解到詳細(xì)情況后匯報董事長李滋榮，李滋榮安排及時啟動應(yīng)急救援預(yù)案并報告集團(tuán)公司。救護(hù)隊接到通知后立即出動，于3時39分到達(dá)2400運輸大巷，遇到帶班礦領(lǐng)導(dǎo)李樹華等現(xiàn)場搶救人員。4時35分，趙文崗被送至窯街煤電集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院天礦分院進(jìn)行搶救，4時45分，經(jīng)搶救無效被醫(yī)院確認(rèn)死亡。
（三）傷亡人員情況
結(jié)合法醫(yī)學(xué)尸體鑒定書（（武）公（司）鑒（病理）字〔2018〕47號）和窯街煤電集團(tuán)有限公司總醫(yī)院天礦分院居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書認(rèn)定：
趙文崗系生前遭受巨大鈍性外力作用（如：碰撞、碾壓等）致顱腦崩解、重度胸腹部損傷死亡。
死者基本情況
| 姓名 | 性別 | 民族 | 年齡 | 文化程度 | 工種 | 籍貫 | 傷亡程度 | 參加工作時間 | 安全教 育情況 |
| 趙文崗 | 男 | 漢 | 47 | 初中 | 掘進(jìn)工 | 甘肅 古浪 |
死亡 | 2003年2月 | 天祝煤業(yè)公司安全培訓(xùn) |
（四）對本次事故應(yīng)急處置的評估
對于本次事故搶險救援工作，分析救援報告及現(xiàn)場實際救援經(jīng)過，綜合評價認(rèn)為：應(yīng)急響應(yīng)比較迅速、救援組織及時、處置措施得當(dāng)。
（五）善后處理情況
事故發(fā)生后，窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司認(rèn)真開展了善后處理工作，按照國家有關(guān)規(guī)定與遇難礦工家屬達(dá)成了賠償協(xié)議，善后工作得到妥善處理。
四、事故原因、類別及性質(zhì)
（一）直接原因
趙文崗違章進(jìn)入正在行車的一采區(qū)運輸上山，在繞行通過給煤機平臺爬梯時，被從2512車場下放的礦車碰撞、碾壓、拖帶受傷。
（二）間接原因
1.現(xiàn)場安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，違章作業(yè)。2512水平車場信號掛鉤工在車輛下放前未按規(guī)定與2457車場取得聯(lián)系，直接下放車輛；2457水平車場信號掛鉤工未履行行車時阻止人員進(jìn)入一采區(qū)運輸上山的崗位責(zé)任，未向區(qū)隊匯報現(xiàn)場無警戒繩的情況；趙文崗與趙健未經(jīng)車場信號掛鉤工同意、無視“正在行車、嚴(yán)禁行人”警示信號，違章進(jìn)入正在行車的一采區(qū)運輸上山，違反“行車不行人”的規(guī)定。
2.礦井安全管理工作存在漏洞。未按規(guī)定為2457車場配備警戒繩；給煤機平臺爬梯架設(shè)在人行道臺階之上，導(dǎo)致行人不暢；一采區(qū)運輸上山為機軌合一巷道，人行道設(shè)計在軌道和膠帶輸送機之間，寬度不符合要求；躲避硐室位置不當(dāng)，緊急情況下無法實現(xiàn)人員躲避功能；現(xiàn)場噪音大，且一采區(qū)運輸上山2400至2457段無聲光報警裝置。
3.礦井隱患排查治理不到位。企業(yè)隱患排查過程中，未排查出“人行道鋪設(shè)不符合規(guī)定，給煤機爬梯、躲避硐室位置設(shè)置不當(dāng)，2457車場以下未安設(shè)聲光報警裝置”等安全隱患；對現(xiàn)場噪音超標(biāo)的安全隱患未及時治理；對現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)現(xiàn)象未及時發(fā)現(xiàn)；對2457車場未配備警戒繩未及時排查和督促整改。
4.職工安全培訓(xùn)教育不到位，安全意識淡薄。現(xiàn)場作業(yè)人員安全素質(zhì)差，不能有效預(yù)判風(fēng)險，不嚴(yán)格執(zhí)行運輸管理制度，班組安全建設(shè)質(zhì)量不高，班長帶頭違章。職工自保互保能力不足，不能相互監(jiān)督和落實安全職責(zé)。
（三）事故類別
通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察、查閱相關(guān)資料，并結(jié)合法醫(yī)學(xué)尸體鑒定意見書結(jié)論，綜合分析認(rèn)定：該起事故為運輸事故。
（四）事故性質(zhì)
通過調(diào)查取證、查閱相關(guān)資料，綜合分析認(rèn)定：該起事故是一起責(zé)任事故。
五、對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議
（一）建議免于追究責(zé)任人員
趙文崗，當(dāng)班班長，當(dāng)班安全第一責(zé)任人。未經(jīng)信號掛鉤工同意，無視“正在行車、嚴(yán)禁行人”警示信號，違章進(jìn)入正在行車的一采區(qū)運輸上山，違反“行車不行人”的規(guī)定，對事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中遇難，建議免予追究其責(zé)任。
（二）建議給予政務(wù)處分和行政處罰的人員
1.趙健，通滅隊工人，借調(diào)綜掘隊。未經(jīng)信號掛鉤工同意，無視“正在行車、嚴(yán)禁行人”警示信號，違章進(jìn)入正在行車的一采區(qū)運輸上山，違反“行車不行人”的規(guī)定，自?；ケＲ庾R差，對事故負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予趙健留用察看處分。
2.邰生清，2457車場信號掛鉤工，負(fù)責(zé)2457車場信號發(fā)送、車輛摘掛鉤和安全警戒等工作。未履行行車時阻止人員進(jìn)入一采區(qū)運輸上山的崗位責(zé)任，未向區(qū)隊匯報現(xiàn)場無警戒繩的情況，對事故負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予邰生清留用察看處分。
3.汪新軍，2512車場信號掛鉤工，負(fù)責(zé)2512車場信號發(fā)送、車輛摘掛鉤和安全警戒等工作。未嚴(yán)格按照《一采區(qū)運輸上山提升運輸安全技術(shù)措施》作業(yè)，在車輛下放前未按規(guī)定與2457車場取得聯(lián)系，直接下放車輛，對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予汪新軍降級處分。
4.鄭珠元，運輸隊當(dāng)班班長，負(fù)責(zé)當(dāng)班軌道運輸作業(yè)和安全管理。當(dāng)班軌道運輸安全管理工作不到位，未按規(guī)定為2457車場配備警戒繩，未及時發(fā)現(xiàn)2457車場和2512車場崗位工不嚴(yán)格履行崗位責(zé)任制的違章行為，對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予鄭珠元5000元的罰款。
5.馬英，綜掘隊隊長、安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對本隊職工安全教育工作不到位、本隊班組安全建設(shè)質(zhì)量不高，對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予馬英警告處分，并處以6000元的罰款。
6.孫林，運輸隊隊長、安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對本隊職工安全教育工作不到位、一采區(qū)運輸上山安全隱患排查治理工作不力、給煤機平臺爬梯安裝不合理，對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予孫林撤職處分。
7.王忠民，機電動力環(huán)保部副部長，負(fù)責(zé)機電運輸技術(shù)管理工作。一采區(qū)運輸上山安全隱患排查治理工作不力，對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予王忠民記過處分，并處以4000元的罰款。
8.楊毅，安全管理部副部長，分管井下機電運輸安全檢查?，F(xiàn)場安全隱患排查治理不力，對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予楊毅記過處分，并處以4000元的罰款。
9.伊玉祥，機電運輸副總工程師兼機電動力環(huán)保部部長，負(fù)責(zé)本部全面工作。給煤機平臺爬梯設(shè)計不合理，現(xiàn)場安全隱患排查治理不力，對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予伊玉祥記過處分，并處以8000元的罰款。
10.周營，安全副總工程師兼安全管理部部長，負(fù)責(zé)本部全面工作。一采區(qū)運輸上山隱患排查治理工作不力，對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予周營記過處分，并處以6000元的罰款。
11.李樹華，生產(chǎn)副總工程師兼生產(chǎn)部部長，負(fù)責(zé)本部全面工作，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。職工教育管理不力，未及時發(fā)現(xiàn)和制止當(dāng)班違章行為，對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予李樹華警告處分，并處以5000元的罰款。
12.徐杜民，機電副經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司機電運輸和環(huán)保工作，主管公司機電運輸、設(shè)備與配件管理等工作。督促落實安全生產(chǎn)責(zé)任制不力，組織開展運輸環(huán)節(jié)風(fēng)險辨識工作不到位，對事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予徐杜民記過處分，并處以8000元的罰款。
13.賈登興，安全副經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司安全管理工作，主管公司職工教育培訓(xùn)、應(yīng)急救援管理、職業(yè)衛(wèi)生與健康等工作。督促落實安全生產(chǎn)責(zé)任制不力，組織隱患排查治理和職業(yè)衛(wèi)生管理不到位，對事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予賈登興記過處分，并處以8000元的罰款。
14.蘇保山，生產(chǎn)副經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)工作，主管生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等工作。督促落實安全生產(chǎn)責(zé)任制不力，對事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予蘇保山警告處分，并處以6000元的罰款。
15.李滋榮，黨委書記、董事長，全面負(fù)責(zé)公司黨委和行政工作，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。督促職工教育管理工作不到位，督促相關(guān)部門排查治理事故隱患不力，對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議對李滋榮處以上年度收入的30%計1.57萬元的罰款。
六、對事故單位的行政處罰建議
窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司一采區(qū)運輸上山發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡，該起事故是一起責(zé)任事故。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，建議對窯街煤電集團(tuán)天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司處以45萬元的行政處罰。
七、防范措施
1.切實推動責(zé)任落實。天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司要建立健全煤礦安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善相關(guān)職責(zé)和各項規(guī)章制度，尤其要突出以完善提升運輸崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制為重點，建立健全“明責(zé)、知責(zé)、履責(zé)、問責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，做到各司其職，各負(fù)其責(zé)，必須嚴(yán)格執(zhí)行“行車不行人，行人不行車”的規(guī)定，嚴(yán)禁在物料運輸時間人員進(jìn)入一采區(qū)軌道上山。強化各水平警戒責(zé)任落實，信號掛鉤工和絞車工必須嚴(yán)格按照制度規(guī)定進(jìn)行提升運輸前的信號及電話溝通聯(lián)系工作。要進(jìn)一步強化貫徹執(zhí)行和監(jiān)督考核，督促嚴(yán)格履職，保障各部門各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制落到實處。
2.加強技術(shù)管理工作。天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司要立即根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)的要求，對編制的各項設(shè)施設(shè)計、規(guī)章制度、操作規(guī)程、安全技術(shù)措施等開展一次全面排查，發(fā)現(xiàn)問題及時補充、修改完善。對一采區(qū)運輸上山承擔(dān)車輛運輸和行人功能進(jìn)行重新論證，行人臺階、躲避硐室設(shè)置必須符合規(guī)定，聲光報警信號要實現(xiàn)運輸巷道全覆蓋，實現(xiàn)提升運輸?shù)谋举|(zhì)安全管理。
3.加強隱患排查治理工作。天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司要高度重視隱患排查和治理，特別是對提升運輸系統(tǒng)要經(jīng)常性開展全系統(tǒng)、各部門、每個環(huán)節(jié)、每個崗位的自查自改工作，及時發(fā)現(xiàn)并排查各類安全隱患，消除事故風(fēng)險。要加強區(qū)隊、部室對各工作崗位地點的全面隱患排查治理工作，及時發(fā)現(xiàn)、糾正職工違章行為。要增強各級安全管理人員的責(zé)任心，認(rèn)真落實安全隱患排查及治理制度，堅決杜絕不排查或只排查不治理現(xiàn)象。
4.全面加強對職工的安全培訓(xùn)教育。天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司要進(jìn)一步提高職工安全培訓(xùn)教育的針對性，切實提高職工安全意識和危險辨識能力，自覺遵守崗位責(zé)任制和規(guī)程措施，杜絕職工習(xí)慣性違章。要認(rèn)真反思事故，深入開展事故案例警示教育，提高全員的法律意識，防止類似事故發(fā)生，做到警鐘長鳴。
5.窯街煤電集團(tuán)公司要舉一反三，盡快組織對各礦井提升運輸系統(tǒng)進(jìn)行一次隱患大排查，特別是針對機軌合一運輸巷道的運輸管理方面，要嚴(yán)格落實機電運輸管理制度，規(guī)范員工操作，堅決杜絕違章指揮、違章作業(yè)，落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，從根本上消除事故隱患。
窯街煤電集團(tuán)有限公司天祝煤業(yè)
有限責(zé)任公司“8·21”運輸事故調(diào)查組
