淮北礦業(yè)股份有限公司青東煤礦“9·11”一般運(yùn)輸事故調(diào)查報告

　　淮北礦業(yè)股份有限公司青東煤礦“9·11”一般運(yùn)輸事故調(diào)查報告

　　2023年9月11日19時47分許，淮北礦業(yè)股份有限公司青東煤礦(以下簡稱青東煤礦)掘進(jìn)一區(qū)在832風(fēng)巷使用柴油機(jī)齒軌單軌吊車運(yùn)輸液壓支架過程中發(fā)生溜車、下滑，造成1名單軌吊車司機(jī)受傷，后經(jīng)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失338.51萬元(不含事故罰款)。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及《礦山生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等法律法規(guī)規(guī)定，2023年9月14日，國家礦山安全監(jiān)察局安徽局組織安徽省能源局、淮北市應(yīng)急管理局、淮北市公安局、淮北市總工會成立青東煤礦“9·11”運(yùn)輸事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，并邀請淮北市紀(jì)委監(jiān)委派員參加事故調(diào)查工作，同時聘請相關(guān)專家參加事故調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員問詢、檢測檢驗、試驗等，查明了事故單位基本情況，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、報告過程、原因、類別、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題提出了防范和整改措施。

　　一、事故基本情況

　　(一)事故發(fā)生單位概況

　　青東煤礦隸屬于淮北礦業(yè)股份有限公司，位于安徽省淮北市濉溪縣境內(nèi)，2007年6月正式開工建設(shè)，2011年12月22日正式投產(chǎn)。礦井井田東西長約13km，南北寬約3.5～6.5km，礦區(qū)面積51.73km2，礦井為煤與瓦斯突出礦井，水文地質(zhì)類型為中等。井田內(nèi)共有32、7、81、82、10五個可采煤層，82煤層為主要可采煤層，平均厚5.14m，煤種以焦煤為主，截至2023年8月31日，剩余可采儲量為13946.8萬噸，礦井核定生產(chǎn)能力180萬噸/年。2023年計劃產(chǎn)量149萬噸，1～8月份實際完成產(chǎn)量103.92萬噸。

　　礦井采用立井、多水平、主要石門開拓方式，共設(shè)計三個生產(chǎn)水平：一水平標(biāo)高為-585m，二水平標(biāo)高為-900m，三水平標(biāo)高為-1200m。井下煤炭采用強(qiáng)力膠帶輸送機(jī)運(yùn)輸，矸石、材料、設(shè)備等采用12噸蓄電池電機(jī)車及單軌吊車運(yùn)輸。目前在用單軌吊車11臺，其中摩擦驅(qū)動式8臺，齒軌驅(qū)動式3臺;3臺齒軌驅(qū)動式在832準(zhǔn)備工作面使用。

　　目前礦井采掘活動均在一水平，共有3個生產(chǎn)采區(qū)(三、四、五采區(qū))，1個準(zhǔn)備采區(qū)(七采區(qū))，4個掘進(jìn)工作面(七采區(qū)軌道上山、七采區(qū)運(yùn)輸上山、七采區(qū)回風(fēng)上山、848機(jī)巷外段巖巷)，1個回采工作面(854綜放工作面)，1個準(zhǔn)備工作面(832準(zhǔn)備工作面)。

　　(二)事故發(fā)生單位安全管理情況礦井證照齊全有效，為合法生產(chǎn)礦井。礦井配備了礦長、黨委書記、總工程師及分管采煤、掘進(jìn)、機(jī)電、安全等安全生產(chǎn)管理人員。其中，掘進(jìn)副總經(jīng)理(掘進(jìn)副礦長)負(fù)責(zé)掘進(jìn)系統(tǒng)安全生產(chǎn)工作，832準(zhǔn)備工作面風(fēng)巷運(yùn)輸液壓支架的單軌吊車由掘進(jìn)系統(tǒng)管理。設(shè)置了技術(shù)科、調(diào)度室、機(jī)電科等安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，其中，機(jī)電科負(fù)責(zé)全礦機(jī)電、運(yùn)輸、提升、設(shè)備、自動化信息化等技術(shù)管理及現(xiàn)場執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查。礦井建立了各部門各崗位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、風(fēng)險分級管控、隱患排查治理、領(lǐng)導(dǎo)干部帶班下井等相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度。淮北礦業(yè)股份有限公司安全監(jiān)察局設(shè)立了駐青東煤礦安全監(jiān)察處(以下簡稱安監(jiān)處)。 青東煤礦掘進(jìn)一區(qū)現(xiàn)有職工108人，配備區(qū)長、書記各1名，分管安全、機(jī)電、生產(chǎn)、技術(shù)工作的副區(qū)長各1名，技術(shù)員1名。下設(shè)機(jī)電隊負(fù)責(zé)832準(zhǔn)備工作面風(fēng)巷液壓支架運(yùn)輸及所用單軌吊車管理及日常維護(hù)工作。

　　(三)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2023年9月11日中班，掘進(jìn)一區(qū)1隊出勤13人，跟班副區(qū)長張勝志帶領(lǐng)8人負(fù)責(zé)在832切眼刷大作業(yè)，另安排2名單軌吊車司機(jī)在832風(fēng)巷開1號、10號齒軌單軌吊車，徐繼杰開1號單軌吊車。19時47分許，徐繼杰開1號單軌吊車運(yùn)送液壓支架掩梁和頂梁至組裝硐室處，將操作手柄復(fù)位準(zhǔn)備卸掩梁時，把鉤工閆桂峰問徐繼杰能不能拿起吊遙控器，徐繼杰在前駕駛艙室從上向下將遙控器交給他，并說：“等下，有點(diǎn)溜車”，閆桂峰隨即躲避，并看見徐繼杰晃了晃操縱手柄，按下急停按鈕，拉下手動截止閥操作拉桿，單軌吊車加速下滑，現(xiàn)場作業(yè)人員立即順著832風(fēng)巷向下查看情況，在832風(fēng)巷下口拐彎處發(fā)現(xiàn)單軌吊車司機(jī)徐繼杰頭朝下方側(cè)臥在支架頂梁里側(cè)，胳膊被壓在頂梁下面，人處于昏迷狀態(tài)?，F(xiàn)場立即組織施救，23時40分徐繼杰被救出，并安排人員送傷者升井，送至皖北總醫(yī)院，經(jīng)搶救無效于9月12日6時35分死亡。

　　當(dāng)班井下帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為機(jī)電副總工程師趙曉輝，事故發(fā)生時位于七采區(qū)變電所。

　　(四)事故現(xiàn)場情況

　　1.事故地點(diǎn)概況

　　(1)832準(zhǔn)備工作面基本情況。工作面為三采區(qū)最后一個區(qū)段，傾斜條帶布置，綜放采煤工藝，煤層厚度為5.63～13.03m，平均9.3m。煤層傾角14～21°，平均18°，風(fēng)巷巷道斷面：寬×高=4.8m×3.5m，采用U型鋼棚支護(hù)，設(shè)計長度460m、平均坡度22°;機(jī)巷設(shè)計長度380m、平均坡度18°;切眼設(shè)計長度220m，平均坡度2°，儲量為108萬噸、可采期12個月。工作面于2023年8月25日貫通，9月1日開始采用ZZ10000/21/45D 型液壓支架安裝，截止至事故發(fā)生時切眼已安裝液壓支架32架。
 

(2)液壓支架運(yùn)輸情況。液壓支架通過832風(fēng)巷運(yùn)輸，支架總重31.67t，拆解三部分運(yùn)輸，頂梁(重11.47t)、底座(重11.86t)、掩梁(重8.34t)，正常每次運(yùn)輸兩個部分，采用1號和10號兩部KPCZ(C)-148單軌吊車接力運(yùn)輸。首先由10號單軌吊車在1#換裝點(diǎn)(832風(fēng)巷車場繞道處)起吊支架散架運(yùn)輸至2#換裝點(diǎn)(832風(fēng)巷外段巖巷平巷段)，再由1號單軌吊車接力轉(zhuǎn)運(yùn)至組裝硐室內(nèi)組裝支架(圖1)。至9月11日事故發(fā)生時1號單軌吊車已運(yùn)送55車。

　　(3)1號單軌吊車選型設(shè)計及使用情況。

　?、侔矘?biāo)備案情況。單軌吊車備案型號KPCZ(C)-148(148/6/180)，2019年1月4日取得礦用產(chǎn)品安全標(biāo)志證書，安全標(biāo)志編號為J2019004，技術(shù)特征參數(shù)如下：設(shè)計基準(zhǔn)長度22.98m，柴油機(jī)功率148kW，最大爬坡能力30°;驅(qū)動方式為齒輪，驅(qū)動(制動)單元數(shù)量6組，每組最大牽引力30kN、制動力45kN，整機(jī)最大牽引力180kN、制動力270kN(圖2)。

　　圖2KPCZ(C)-148(148/6/180)單軌吊車銘牌

　　及安標(biāo)備案圖紙圖

②選型設(shè)計情況。礦于2023年8月25日編制《青東煤業(yè)832準(zhǔn)備工作面單軌吊輔助運(yùn)輸選型設(shè)計》，采用“KPCZ(C)-148(148/9/270)”齒輪驅(qū)動柴油單軌吊車，整車全長40.9m，重13.18t，柴油機(jī)功率148kW;牽引力270kN、制動力405kN。按最大運(yùn)輸重量24.87t，巷道最大坡度28°計算，所需要的牽引力189.42kN，需要的最小制動力169.19kN(圖3)。

　　圖3832風(fēng)巷1號單軌吊車布置圖

　?、圪徶檬褂们闆r。2019年2月15日青東煤礦與貝克(中國)礦山設(shè)備有限公司(以下簡稱貝克公司)簽訂了供貨協(xié)議。2019年7月設(shè)備到礦后先后在837、8212工作面使用，2022年10月拆除升井，存放礦地面修造中心。

　　2023年4月、7月礦分兩批次將1號單軌吊車8組驅(qū)動(制動)單元、32件行走輪、16件定位塊等部件材料送往淮北礦業(yè)生產(chǎn)裝備分公司龍湖運(yùn)輸修造項目部修理，其中，驅(qū)動(制動)單元的液壓馬達(dá)維修工作由淮北礦業(yè)生產(chǎn)裝備分公司分包給淮北天迅高科自控研發(fā)有限公司，8月24日經(jīng)淮北礦業(yè)生產(chǎn)裝備分公司和礦雙方共同驗收合格后運(yùn)回礦。

　　2023年7～8月礦將機(jī)車主機(jī)送往貝克公司維修，更換1臺新主泵及柴油發(fā)動機(jī)的噴射泵、噴油器等部件，8月23日經(jīng)雙方共同驗收合格[[1]]。2023年8月28日，1號單軌吊車在1#換裝點(diǎn)完成組裝，在柴油機(jī)功率148kW不變的情況下，增加了3副驅(qū)動單元、1架起吊梁，對出廠時的機(jī)車整車長度、結(jié)構(gòu)進(jìn)行了部分調(diào)整，改裝未獲得生產(chǎn)廠家書面認(rèn)可。

　　9月1日投入使用，使用前未委托有資質(zhì)的部門進(jìn)行檢測檢驗[[2]]，9月3日礦對九組驅(qū)動(制動)裝置分別進(jìn)行了制動力測試，制動力均在46～50kN范圍內(nèi)，總制動力436kN,安全倍數(shù)1.61，大于額定倍數(shù)(1.5),測試結(jié)論合格。

　?、軉诬壍踯嚱Y(jié)構(gòu)及工作原理

　　KPCZ(C)-148(148/6/180)型齒輪驅(qū)動柴油機(jī)單軌吊車主要由主機(jī)、輔機(jī)、起吊、驅(qū)動、制動、電控、消防等系統(tǒng)構(gòu)成。設(shè)駕駛室2個，司機(jī)可通過駕駛室的操作手柄完成單軌吊車運(yùn)行的所有操作，包括啟動、行車、制動等。整機(jī)承擔(dān)驅(qū)動、制動及停車功能的主要構(gòu)件為徑向柱塞液壓馬達(dá)，由法國波克蘭(Poclain)公司制造。其工作原理為柴油發(fā)動機(jī)驅(qū)動主液壓泵(德國力士樂Rexroth公司生產(chǎn)的A4VG250cm3斜盤泵)提供液壓油，升壓后的液壓油流向安裝在軌道上的6組液壓馬達(dá)，即轉(zhuǎn)換成驅(qū)動輪的旋轉(zhuǎn)力矩，驅(qū)動輪輪齒和軌道齒條嚙合，帶動機(jī)車行駛。該馬達(dá)內(nèi)部集成裝配有多板式摩擦片剎車裝置及碟簧，由輔助液壓齒輪泵供液，實現(xiàn)液壓釋放、碟簧加載，制動力作用于馬達(dá)軸上(圖4)。

　　圖4驅(qū)動(制動)單元結(jié)構(gòu)剖面圖

　　2.現(xiàn)場勘查情況

(1)傷者位于832準(zhǔn)備工作面風(fēng)巷下口拐彎處。風(fēng)巷平均坡度22°，最大坡度28°(風(fēng)巷下口，長52m)，液壓支架組裝硐室位于風(fēng)巷與切眼交岔口向外46m處(長10m的凹型平臺)，組裝硐室向外為長9m的5°下山，再向外為 22°下山(圖5)。

　　圖5832風(fēng)巷剖面圖及散架卸車點(diǎn)剖面放大圖

　　(2)綜采支架組裝硐室里、外各安裝了1個攝像頭，視頻記錄：單軌吊車在2023年9月11日19:46:34到達(dá)組裝硐室液壓支架卸載位置后即緩慢下滑，19:47:59開始加速下滑，19:48:03從視頻中消失，19:48:05視頻錄像中斷。

(3)風(fēng)巷內(nèi)部分設(shè)備設(shè)施損壞。上口變坡點(diǎn)向下91.3m處巷道支護(hù)U型棚損壞，94.1m處集裝箱被撞翻，112.6m處發(fā)現(xiàn)掉落的綜采支架掩梁，179.6m處有傷者遺落的安全帽，355.7m處巷道支護(hù)U型棚損壞。單軌吊車軌道梁軌齒基本完好、部分段有變形，在上口變坡點(diǎn)向下77.9m處錯茬，在336.2m處撕裂長度達(dá)6m(圖6)。風(fēng)巷底板有較多剮蹭的浮煤。組裝硐室外停車處，未發(fā)現(xiàn)有防止斜巷停車單軌吊車下滑的安全設(shè)施。

軌道錯茬U型棚損壞 撞壞的集裝箱

　　液壓支架掩梁 安全帽 齒軌撕裂

　　圖6 832風(fēng)巷內(nèi)部分設(shè)備設(shè)施及支護(hù)損壞情況

(4)1號單軌吊車位于832準(zhǔn)備工作面風(fēng)巷下口拐彎處，發(fā)動機(jī)處于熄火狀態(tài)。機(jī)車的管線多處斷裂，部分零部件損壞掉落，單軌吊車的1～3號驅(qū)動(制動)單元及頂梁從軌道掉落，4號驅(qū)動(制動)單元懸空，5～9號驅(qū)動(制動)單元、機(jī)車駕駛室、輔助單元、主機(jī)部分均吊掛在軌道上面，4號驅(qū)動(制動)單元的機(jī)械行駛架有明顯撞擊痕跡，聯(lián)接行駛輪的螺栓切斷脫落，4號驅(qū)動(制動)單元制動油管被切斷。其中1～7號驅(qū)動(制動)單元是經(jīng)過大修的，8號、9號驅(qū)動(制動)單元為新購置。拐彎處風(fēng)、水、瓦斯管路嚴(yán)重變形，運(yùn)送的綜采液壓支架頂梁掉落巷道底板，一端抵在變形的管路上，液壓支架頂梁前下方有傷者掉落的自救器(圖7)。 自救器液壓支架頂梁4號驅(qū)動(制動)單元

　　掉落的頂梁4號驅(qū)動(制動)單元行駛輪4號驅(qū)動(制動)單元

　　的螺栓切斷脫落 油管被切斷

 

 

　　(5)單軌吊車司機(jī)乘坐的前駕駛艙室內(nèi)操縱手柄外觀完好，現(xiàn)場(停車狀態(tài))試驗操縱手柄，可以靈活移動至“剎車釋放、向前行駛、向后行駛、停車制動”相應(yīng)位置。
(6)單軌吊車司機(jī)乘坐的前駕駛艙室內(nèi)緊急制動手動截止閥操作拉桿由水平位置扳到垂直位置，截止閥呈通路狀態(tài)，連接截止閥的回油管斷裂，斷裂的回油管中無過油痕跡(圖9)。

　　另一駕駛室內(nèi)手動截止閥操作拉桿司機(jī)乘坐駕駛室內(nèi)的 回油管中無過油痕跡手動截止閥操作拉桿

　　圖9手動截止閥操作拉桿及回油管路

 

機(jī)械離心式釋放器超速保護(hù)位于主機(jī)上，驅(qū)動行程閥離心式釋放器的動作連桿處于打開狀態(tài)，回油通道無過油痕跡，從回油端倒出少量積水(圖10)。 動作連桿處于閉合狀態(tài) 動作連桿處于打開狀態(tài) 離心超速保護(hù)器回油管無回油 圖10驅(qū)動行程閥離心式釋放器動作連桿狀態(tài)及回油通道

　　前駕駛艙室內(nèi)位于控制臺上的緊急停車按鈕可以實現(xiàn)“按下、釋放”相關(guān)動作;用于記錄單軌吊車故障信息儲存裝置(黑箱)顯示最后一次故障為“A室安全保護(hù)電路斷路”——說明司機(jī)在機(jī)車下滑過程中已經(jīng)按了前駕駛艙室內(nèi)的緊急停車按鈕。位于主機(jī)上的安全保護(hù)開關(guān)“按鈕”已損壞。

　　3.檢測檢驗及測試情況

　　(1)驅(qū)動(制動)單元制動力測試及液壓油檢測檢驗情況。事故調(diào)查組委托安徽礦安檢測技術(shù)服務(wù)有限公司對1號單軌吊車使用的液壓油進(jìn)行了檢測檢驗，9組驅(qū)動(制動)單元制動力進(jìn)行了測試。

　　經(jīng)檢測液壓油“40℃運(yùn)動黏度變化率”為“-20.7”，小于規(guī)定值，達(dá)到換油標(biāo)準(zhǔn)，其他檢測項均合格(圖11);經(jīng)測試1～3號驅(qū)動(制動)單元制動力合格;4～9號驅(qū)動(制動)單元制動力不合格(圖12)。

 

　　圖12 9組驅(qū)動(制動)單元制動力測試情況

　　(2)將從1號單軌吊車拆除的前駕駛艙室操縱手柄、兩塊電路板(KOD電路板主要功能為接通系統(tǒng)各種電磁閥，控制機(jī)車各項功能并通過CAN總線進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸;JC電路板主要用于把各個傳感器采集的信號和各項操作進(jìn)行綜合分析做出相關(guān)指令，控制機(jī)車運(yùn)行)、制動閥組逐一安裝在同批次、同型號的10號單軌吊車進(jìn)行測試，均能正常工作(附視頻如下)。
(3)對4號驅(qū)動(制動)單元進(jìn)行了拆解，發(fā)現(xiàn)該驅(qū)動(制動)單元內(nèi)部構(gòu)件受損嚴(yán)重，有明顯過熱灼傷痕跡，多組制動摩擦片斷裂、碎裂(圖13)。

　　4號驅(qū)動(制動)單元摩擦片斷裂、碎裂 4號驅(qū)動(制動)單元內(nèi)部構(gòu)件受損

　　圖13 4號驅(qū)動(制動)單元損壞情況

　　4.人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失338.51萬元。

　　二、事故應(yīng)急處置及評估情況

　　(一)事故信息接報及響應(yīng)情況

　　2023年9月11日20時12分，作業(yè)現(xiàn)場人員劉中華匯報礦調(diào)度室。

　　20時23分，青東煤礦向淮北礦業(yè)集團(tuán)公司調(diào)度報告。

　　20時30分，掘進(jìn)一區(qū)跟班副區(qū)長張勝志向礦調(diào)度室匯報發(fā)現(xiàn)單軌吊車司機(jī)徐繼杰。

　　12日06時35分徐繼杰經(jīng)搶救無效死亡， 12日7時，青東煤礦向國家礦山安全監(jiān)察局安徽局匯報事故情況。

　　(二)事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

　　2023年9月11日19時47分發(fā)生溜車后，作業(yè)現(xiàn)場人員在832風(fēng)巷下口拐彎處看到單軌吊車，未發(fā)現(xiàn)單軌吊車司機(jī)。

　　20時12分礦調(diào)度室接到事故情況匯報，調(diào)度室立即向礦領(lǐng)導(dǎo)和各職能單位負(fù)責(zé)人，啟動應(yīng)急預(yù)案，安排救護(hù)車及醫(yī)生到井口待命，聯(lián)系皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院安排醫(yī)生準(zhǔn)備急救。

　　23時40分左右徐繼杰被救出，現(xiàn)場制作簡易擔(dān)架運(yùn)出， 9月12日01時25分徐繼杰運(yùn)送到地面。

　　(三)醫(yī)療救治及善后情況

　　1.醫(yī)療救治情況

　　2時46分，傷者到達(dá)醫(yī)院進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無效于06時35分宣布死亡。

　　2.善后情況

　　青東煤礦組織安排人員對家屬進(jìn)行安撫，穩(wěn)定情緒。根據(jù)《工傷保險條例》和相關(guān)政策規(guī)定，進(jìn)行善后處理工作。

　　(四)事故應(yīng)急處置評估

　　青東煤礦成立了以煤礦主要負(fù)責(zé)人為組長的應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)置應(yīng)急管理機(jī)構(gòu)，建立規(guī)章制度，儲備應(yīng)急物資，保障應(yīng)急資金，編制應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行培訓(xùn)和演練。

　　事故發(fā)生后，作業(yè)現(xiàn)場人員立即順著832風(fēng)巷向下查看情況并向礦調(diào)度室匯報，找到單軌吊車司機(jī)徐繼杰后掘進(jìn)一區(qū)跟班副區(qū)長張勝志立即組織7名職工開展現(xiàn)場救援。礦調(diào)度室接到事故匯報后，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，安排全礦停止作業(yè)，現(xiàn)場人員參與傷員救治轉(zhuǎn)運(yùn)工作。礦領(lǐng)導(dǎo)和各職能單位負(fù)責(zé)人按職責(zé)開展工作，跟班礦領(lǐng)導(dǎo)趕往事故現(xiàn)場，事故發(fā)生后，事故地點(diǎn)未出現(xiàn)次生傷害。

　　3、事故發(fā)生的原因

　　(一)機(jī)車未有效制動致溜車下滑的分析與認(rèn)定

　　1.視頻分析。青東煤礦832組裝硐室里、外兩段視頻記錄，單軌吊車在2023年9月11日19:46:34到達(dá)卸載位置后即緩慢下滑，19:47:59開始啟動加速下滑，到19:48:05視頻錄像中斷，前期整個溜車、下滑過程中單軌吊車速度越來越快，無制動跡象。

　　2.理論計算：依據(jù)下滑時間、下滑距離、運(yùn)用動力學(xué)原理，計算出19:47:59至19:48:05期間單軌吊車下滑平均加速度為2.3m/s2，自由下滑時的加速度為3.4m/s2，若任一組驅(qū)動(制動)單元參與制動時(min45kN)，單軌吊車下滑加速度為1.07m/s2，證實單軌吊車在前期下滑時無有效制動。

　　通過視頻分析、理論計算并結(jié)合現(xiàn)場勘察、制動力測試結(jié)果綜合分析，認(rèn)定：單軌吊車溜車、下滑的主要原因是前期未能形成有效制動，機(jī)車溜車、下滑。

　　(二)機(jī)車未有效制動致溜車下滑原因分析

　　單軌吊車制動液壓系統(tǒng)工作原理:正常行車工況下，操作手把回到空擋位后(或按下緊急停車按鈕)，電磁閥31動作，制動系統(tǒng)液壓油流回油箱(圖14)，驅(qū)動(制動)單元中的碟簧釋放，壓緊多板式摩擦片，制動剎車;拉下駕駛室上方的緊急制動手動截止閥76，制動系統(tǒng)液壓油直接回到油箱，緊急剎車。機(jī)械離心式釋放器超速保護(hù)8在行車速度超過定值時，閥芯動作，制動系統(tǒng)液壓油直接回到油箱，實現(xiàn)超速制動。

　　圖14 制動液壓系統(tǒng)原理圖

　　1.正常行車工況狀態(tài)下未有效制動的原因分析。造成正常行車工況狀態(tài)下不能有效制動的主要原因有電路故障、管路問題和電磁閥31故障等，經(jīng)現(xiàn)場勘察、模擬操作、談話取證和資料查閱未發(fā)現(xiàn)事故前機(jī)車電路故障、管路損壞問題。液壓油檢測的“40℃運(yùn)動黏度變化率為-20.7、小于規(guī)定值”，不是產(chǎn)生未有效制動的原因。由此推斷1號單軌吊車抵達(dá)停車點(diǎn)后，因電磁閥31故障，致使電磁閥閥芯無法移動到卸荷工作位，工作制動失效，機(jī)車溜車。

　　2.液壓管網(wǎng)中可自鎖制動失效的原因分析。由于驅(qū)動馬達(dá)與主泵等液壓管網(wǎng)中儲存可自鎖制動的備壓，當(dāng)處于斜巷中的單軌吊車因自重而溜車下滑時，司機(jī)隨即按下緊急停車按鈕，全車停電、發(fā)動機(jī)熄火，備壓消失，機(jī)車加速下滑。

　　3.緊急手動制動未有效制動的原因分析。駕駛艙室內(nèi)頂部緊急制動手動截止閥操作拉桿雖然打開釋放，但從斷裂的、連接手動換向閥的回油管中無過油痕跡，緊急手動制動無效。

　　4.超速保護(hù)制動未有效制動的原因分析。加速下滑速度達(dá)到機(jī)械離心式釋放器超速保護(hù)設(shè)定動作值2.7m/s后，離心式釋放器離心機(jī)構(gòu)連桿動作，離心式釋放器液壓閥閥芯未動作，回油管路未回油，超速保護(hù)制動無效。

　　5.驅(qū)動(制動)單元制動油管被切斷未有效制動的原因分析。單軌吊車快速下滑過程中制動油管被破壞切斷，驅(qū)動(制動)單元液壓油卸壓，4～9號驅(qū)動(制動)單元制動，因車速過快，動能較大，制動無效、持續(xù)下滑。制動油管被破壞斷裂的同時，1～3號驅(qū)動(制動)單元及液壓支架頂梁落地，增大了下滑阻力，單軌吊車下滑至風(fēng)巷拐彎處遇阻停車。

　　綜上，重載單軌吊車斜巷停車時，由于正常行車工況狀態(tài)未有效制動，發(fā)生溜車;司機(jī)發(fā)現(xiàn)后，按下緊急停車按鈕，液壓管網(wǎng)中自鎖制動失效，機(jī)車加速下滑;加速下滑過程中，因緊急手動制動、機(jī)械離心式釋放器超速保護(hù)制動無效，下滑持續(xù);后因車速快、動能大，雖制動油管被切斷后仍沒有完全制動、停車，最終導(dǎo)致重載單軌吊車沿斜巷下滑至風(fēng)巷下口拐彎處遇阻停車，造成事故。

　　(三)直接原因

　　單軌吊車斜巷重載停車，制動回路電磁閥卡頓未有效進(jìn)行工作制動，單軌吊車溜車、下滑，下滑過程中緊急手動制動保護(hù)和機(jī)械離心式釋放器超速保護(hù)的回油管均未回油，保護(hù)不起作用，致使單軌吊車失速下滑至風(fēng)巷下口拐彎處，司機(jī)跌落、被擠壓致死。

　　(四)間接原因

　　1.單軌吊車日常維護(hù)管理不到位。單軌吊車運(yùn)行未實現(xiàn)專業(yè)化管理[[3]]，未制定保護(hù)試驗細(xì)則[[4]]，制定的單軌吊車日檢標(biāo)準(zhǔn)及檢修方式中無緊急手動制動保護(hù)試驗檢修項目;手動緊急制動裝置、機(jī)械離心式釋放器超速保護(hù)均已動作，但未實現(xiàn)有效制動。

　　2.單軌吊車大修管理不到位。1號單軌吊車大修未經(jīng)原廠或原廠授權(quán)的維修單位進(jìn)行維修，8組單軌吊車驅(qū)動(制動)單元馬達(dá)二次分包維修。增加驅(qū)動(制動)單元、重新組裝后未獲得生產(chǎn)廠家書面認(rèn)可，大修后未經(jīng)多部門聯(lián)合驗收[[5]]。

　　3.安全風(fēng)險辨識和隱患排查治理不到位。組裝硐室位置不合理，導(dǎo)致機(jī)車頻繁在斜巷重載懸鉤停車，對大傾角斜巷重載頻繁停車可能導(dǎo)致溜車的風(fēng)險研判不足，未制定針對性管控措施[[6]]。未及時發(fā)現(xiàn)和消除單軌吊車緊急手動制動和機(jī)械離心式釋放器超速保護(hù)不能有效制動的隱患。

　　4.單軌吊車檢測檢驗不到位。1號單軌吊車大修組裝后、使用前，未及時進(jìn)行制動力測試，未委托有資質(zhì)的部門進(jìn)行檢測檢驗[[7]]。

　　5.安全教育培訓(xùn)不到位。單軌吊車檢修等人員缺少系統(tǒng)理論培訓(xùn)，對單軌吊車的性能、原理及各項保護(hù)掌握不夠，安全意識不強(qiáng)。

　　(四)事故類型;

　　經(jīng)分析認(rèn)定，該起事故為一般運(yùn)輸事故。

　　(5)事故性質(zhì)

　　經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，該起事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　(一)對責(zé)任人的處理建議

　　1.王雪軍，男，群眾，青東煤礦掘進(jìn)一區(qū)機(jī)電班維修工，負(fù)責(zé)1號、10號單軌吊車日常檢修維護(hù)工作，對手動緊急制動裝置、機(jī)械離心式釋放器超速保護(hù)檢修不到位，未實現(xiàn)有效制動，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條規(guī)定[[8]]，建議青東煤礦依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分。

　　2.陳志堅，男，中共黨員，青東煤礦掘進(jìn)一區(qū)機(jī)電副區(qū)長，負(fù)責(zé)全區(qū)機(jī)電管理工作。未及時發(fā)現(xiàn)單軌吊車手動緊急制動裝置、機(jī)械離心式釋放器超速保護(hù)失效的安全隱患，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定[[9]]，建議給予撤職處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定[[10]]，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處2022年度年收入百分之三十的罰款。

　　3.楊書慢，男，中共黨員，青東煤礦掘進(jìn)一區(qū)黨支部書記，負(fù)責(zé)全區(qū)黨務(wù)及職工教育培訓(xùn)等工作。本區(qū)單軌吊車檢修等人員缺少系統(tǒng)理論培訓(xùn)，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定[[11]]，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處2022年度年收入百分之三十的罰款。

　　4.徐敏，男，中共黨員，青東煤礦掘進(jìn)一區(qū)區(qū)長，負(fù)責(zé)全區(qū)安全生產(chǎn)管理工作，未及時發(fā)現(xiàn)單軌吊車手動緊急制動裝置、機(jī)械離心式釋放器超速保護(hù)失效的安全隱患，對大傾角斜巷重載頻繁停車可能導(dǎo)致溜車的風(fēng)險研判不足，未采取安全措施，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處2022年度年收入百分之三十的罰款。

　　5.任虎，男，中共黨員，青東煤礦機(jī)電科黨支部書記兼運(yùn)管辦主任，負(fù)責(zé)礦井斜巷運(yùn)輸監(jiān)管職責(zé)，未及時進(jìn)行制動力測試，未委托有資質(zhì)的部門進(jìn)行檢測檢驗，未及時發(fā)現(xiàn)單軌吊車手動緊急制動裝置、機(jī)械離心式釋放器超速保護(hù)失效的安全隱患，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記過處分。

　　6.馮建鋒，男，中共黨員，青東煤礦掘進(jìn)副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)全礦掘進(jìn)系統(tǒng)安全生產(chǎn)管理工作，對大傾角斜巷重載頻繁停車可能導(dǎo)致溜車的風(fēng)險研判不足，未采取安全措施，未委托有資質(zhì)的部門進(jìn)行檢測檢驗，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處2022年度年收入百分之三十的罰款。

　　7.丁鵬，男，中共黨員，青東煤礦機(jī)電副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)礦井機(jī)電運(yùn)輸安全生產(chǎn)管理工作，1號單軌吊車大修未經(jīng)原廠或原廠授權(quán)的維修單位進(jìn)行維修，增加驅(qū)動(制動)單元、重新組裝后未獲得生產(chǎn)廠家書面認(rèn)可，未委托有資質(zhì)的部門進(jìn)行檢測檢驗，未制定保護(hù)試驗細(xì)則。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，并處2022年度年收入百分之二十的罰款。

　　8.閆守春，中共黨員，淮北礦業(yè)股份有限公司安全監(jiān)察局駐青東煤礦安監(jiān)處處長，負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，未及時發(fā)現(xiàn)單軌吊車手動緊急制動裝置、機(jī)械離心式釋放器超速保護(hù)失效的安全隱患，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過處分。

　　9.徐衛(wèi)東，中共黨員，青東煤礦黨委書記，負(fù)責(zé)全礦職工安全教育工作，與礦長共同承擔(dān)安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對單軌吊車作業(yè)人員安全培訓(xùn)教育組織不力，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議處2022年度年收入百分之三十的罰款。

　　10.高建華，男，中共黨員，青東煤礦總經(jīng)理，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)管理工作，單軌吊車運(yùn)行未實現(xiàn)專業(yè)化管理，對單軌吊車使用風(fēng)險辨識和隱患排查治理組織不力，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條[[12]]規(guī)定，建議處2022年度年收入百分之四十的罰款。

　　(二)對責(zé)任單位的處理建議

　　青東煤礦安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項規(guī)定[[13]]，建議處50萬元罰款。

　　鑒于淮北礦業(yè)集團(tuán)機(jī)電裝備部業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)管不到位，制定的各項單軌吊車管理規(guī)定中無齒軌式單軌吊車管理規(guī)定，未建立統(tǒng)一的日常檢修標(biāo)準(zhǔn)和清單，未監(jiān)督各礦落實單軌吊車專業(yè)化管理要求;淮北礦業(yè)集團(tuán)設(shè)備租賃中心設(shè)備管理不到位，未對單軌吊車大修后進(jìn)行“修中監(jiān)督、修后驗收”。建議機(jī)電裝備部、設(shè)備租賃中心向淮北礦業(yè)集團(tuán)公司作出書面檢查。

　　五、事故防范和整改措施

　　(一)健全完善單軌吊車管理制度。按照《安徽省煤礦柴油動力單軌吊車安全運(yùn)行管理暫行規(guī)定》要求進(jìn)一步健全完善單軌吊車操作規(guī)程、保護(hù)試驗細(xì)則，檢修、運(yùn)行管理等制度，完善單軌吊車及軌道安裝、驗收標(biāo)準(zhǔn)，明確驗收流程、安裝和驗收責(zé)任單位。將各類型單軌吊車納入統(tǒng)一規(guī)范管理，嚴(yán)防漏管失控。

　　(二)規(guī)范設(shè)備管理。嚴(yán)格單軌吊車造型設(shè)計、安裝使用，嚴(yán)禁隨意增減機(jī)車驅(qū)動(制動)單元的數(shù)量、改變機(jī)車整體結(jié)構(gòu)。不得超出安全標(biāo)志認(rèn)證的備案技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)范圍增加機(jī)車驅(qū)動(制動)單元的數(shù)量、改變機(jī)車結(jié)構(gòu);對不超出安全標(biāo)志認(rèn)證備案技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)范圍的改、組裝，必須符合產(chǎn)品說明書規(guī)定，經(jīng)廠家書面認(rèn)可，經(jīng)礦總工程師組織審批;新安裝和大修后的單軌吊車使用前必須按規(guī)定進(jìn)行檢測檢驗和制動力測試。實施單軌吊車“全生命周期”管理，明確使用年限、大修周期、關(guān)鍵核心部件更換周期等，提高設(shè)備管理水平。規(guī)范增(減)驅(qū)動程序，保證設(shè)備安全性、合法性。

　　(三)加強(qiáng)維護(hù)管理。單軌吊車應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行大修標(biāo)準(zhǔn)和使用周期，維修廠家應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和能力，加強(qiáng)大修過程管控，規(guī)范開展“修前鑒定、修中監(jiān)督、修后驗收”等工作，確保維修質(zhì)量。健全完善電氣、液壓等圖件、圖紙資料，嚴(yán)格按檢修清單和標(biāo)準(zhǔn)、保護(hù)試驗細(xì)則規(guī)定的檢查項目、內(nèi)容、周期、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢修和試驗，確保各類保護(hù)靈敏可靠。

　　(四)加強(qiáng)風(fēng)險管控和隱患排查治理。從設(shè)計、措施編制審批、設(shè)備選型及使用管理等方面，全面辨識管控單軌吊車等“四新”應(yīng)用帶來的安全風(fēng)險，完善落實管控措施;重點(diǎn)排查治理單軌吊車設(shè)計選型、運(yùn)行維護(hù)、重載荷大傾角使用條件及安全保護(hù)等存在的事故隱患，保證運(yùn)行安全。

　　(五)強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。加強(qiáng)單軌吊車司機(jī)和檢修人員理論和實操培訓(xùn)，熟練掌握單軌吊車安全運(yùn)行工作原理，提高操作技能、檢修水平、風(fēng)險辨識能力和安全意識。

　　(六)強(qiáng)化部門監(jiān)管。集團(tuán)公司應(yīng)督促各礦落實單軌吊車專業(yè)化管理規(guī)定，配齊配強(qiáng)管理、操作和維護(hù)人員，實現(xiàn)礦井單軌吊車統(tǒng)一管理、統(tǒng)一使用、統(tǒng)一檢修維護(hù)。加大設(shè)備升級改造力度，如工作制動采用多電磁閥并聯(lián)、故障報警，提升設(shè)備安全性能，積極推廣單軌吊車無人駕駛技術(shù)，實現(xiàn)本質(zhì)安全。

　　[1][]淮北礦業(yè)集團(tuán)公司《柴油機(jī)單軌吊相關(guān)配件集中修理專業(yè)會議紀(jì)要》(淮礦紀(jì)要【2022】132號)：機(jī)電裝備部、生產(chǎn)管理部(設(shè)備租賃中心)、使用單位共同參與“修前鑒定、修中監(jiān)督、修后驗收”的過程管理。

　　[2][]《安徽省煤礦柴油動力單軌吊車安全運(yùn)行管理暫行規(guī)定》第十七條 新安裝和大修后的單軌吊車使用前，以及在用單軌吊車每年需委托有資質(zhì)的部門進(jìn)行檢測檢驗，檢驗合格后，方可正常運(yùn)行。

　　[3][]淮北礦業(yè)集團(tuán)公司《淮北礦業(yè)集團(tuán)煤礦機(jī)電運(yùn)輸管理規(guī)定》第五節(jié)第三百四十六條必須明確單軌吊運(yùn)輸系統(tǒng)使用、維護(hù)主體責(zé)任單位，實行專業(yè)化、專人管理。

　　[4][]《安徽省煤礦柴油動力單軌吊車安全運(yùn)行管理暫行規(guī)定》第二條 煤礦要制定單軌吊車操作規(guī)程、保護(hù)試驗細(xì)則，安裝、驗收、檢修、運(yùn)行管理等制度。

　　[5][]淮北礦業(yè)集團(tuán)公司《柴油機(jī)單軌吊相關(guān)配件集中修理專業(yè)會議紀(jì)要》(淮礦紀(jì)要【2022】132號)：機(jī)電裝備部、生產(chǎn)管理部(設(shè)備租賃中心)、使用單位共同參與“修前鑒定、修中監(jiān)督、修后驗收”的過程管理。

　　[6][]《安徽省煤礦柴油動力單軌吊車安全運(yùn)行管理暫行規(guī)定》第二十七條 正常情況下不得在道岔和斜巷內(nèi)停車，特殊情況確需停車時，需采取安全措施。

　　[7][]《安徽省煤礦柴油動力單軌吊車安全運(yùn)行管理暫行規(guī)定》第十七條 新安裝和大修后的單軌吊車使用前，以及在用單軌吊車每年需委托有資質(zhì)的部門進(jìn)行檢測檢驗，檢驗合格后，方可正常運(yùn)行。

　　[8][]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的從業(yè)人員不落實崗位安全責(zé)任，不服從管理，違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度或者操作規(guī)程的，由生產(chǎn)經(jīng)營單位給予批評教育，依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分;……。

　　[9][]《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條：國有企業(yè)及其工作人員有下列行為之一，導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故發(fā)生的，對有關(guān)責(zé)任人員，給予警告、記過或者記大過處分;情節(jié)較重的，給予降級、撤職或者留用察看處分;情節(jié)嚴(yán)重的，給予開除處分：……(七)有其他不履行或者不正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)的。

　　[10][]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十一下的罰款;……。

　　[11][]《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條：工作中不負(fù)責(zé)任或者疏于管理，貫徹執(zhí)行、檢查督促落實上級決策部署不力，給黨、國家和人民利益以及公共財產(chǎn)造成較大損失的，對直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者，給予警告或者嚴(yán)重警告處分;造成重大損失的，給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、留黨察看或者開除黨籍處分。

　　[12][]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:(一)發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款;……。

　　[13][]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款;……。