富源縣鑫帝礦業(yè)有限公司“5·9”一般運輸事故調(diào)查報告

　　富源縣鑫帝礦業(yè)有限公司“5·9”一般運輸事故調(diào)查報告

　　2024年5月9日16時27分，富源縣鑫帝礦業(yè)有限公司阿形煤礦(以下簡稱阿形煤礦)111103綜采工作面發(fā)生一起運輸事故，造成2人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失570.2萬元。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全生產(chǎn)條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《礦山生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等法律法規(guī)和有關規(guī)定，2024年5月11日，由國家礦山安全監(jiān)察局云南局牽頭，會同曲靖市能源局，富源縣公安局、應急管理局、能源局、總工會等部門組成事故調(diào)查組，同時邀請了富源縣紀委監(jiān)委派員介入，對此次事故進行調(diào)查處理。

　　事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、分析論證，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任單位、責任人員的處理建議;針對事故暴露出的主要問題，提出了事故防范和整改措施建議。

　　一、事故單位概況

　　(一)企業(yè)概況

　　富源縣鑫帝礦業(yè)有限公司成立于2012年1月13日，屬民營企業(yè)，自然人投資或控股，統(tǒng)一社會信用代碼：915303255873994782，經(jīng)營范圍：煤炭開采，煤炭及制品銷售;金屬礦石銷售;礦山機械設備銷售;煤炭洗選等。公司投資人、董事長、實際控制人為黃某根，法定代表人為陳某平，下屬1處煤礦即阿形煤礦。

　　(二)煤礦概況

　　1.基本情況。阿形煤礦位于曲靖市富源縣竹園鎮(zhèn)茂蘭村委會合樂武村，屬正常生產(chǎn)礦井，2024年春節(jié)后于3月16日恢復生產(chǎn)，核定生產(chǎn)能力30萬噸/年，各類證照齊全有效。采礦許可證號：C5300002009101120040103，有效期至2025年2月27日，礦區(qū)面積1.107km2，開采標高+2010m～+1400m;安全生產(chǎn)許可證號：(滇)MK安許證字〔20230013〕，有效期至2026年6月26日。該礦屬高瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型中等，可采煤層7層，分別為C7、C8、C9、C11、C13、C15b、C16等煤層，可采的7層煤自然傾向性均為不易自燃 (Ⅲ類)，C7、C8、C9、C15b、C16煤層煤塵有爆炸性，C11、C13煤層煤塵無爆炸性。

　　2.機構設置及人員配備情況。煤礦配有礦長、總工程師、安全副礦長、生產(chǎn)副礦長、機電副礦長、采掘副總工程師、地測副總工程師、通防副總工程師、安全副總工程師、抽采副總工程師及采煤、掘進、機電運輸、通風、地測、防治水、防滅火等專業(yè)技術人員;設置有安全科、生產(chǎn)技術科、地測防治水科、通防科、機電運輸科、標準化管理體系辦公室等13個職能科室和綜采隊、掘進一、二隊、開拓一、二隊等5個生產(chǎn)連隊，現(xiàn)有在冊職工488人，井下勞動組織形式為“三八制”，早班8時至16時，中班16時至24時，夜班0時至8時。

　　3.各生產(chǎn)系統(tǒng)概況

　　(1)開拓系統(tǒng)。礦井采用斜井開拓，布置有主斜井、副斜井、人行斜井、回風斜井共4條井筒;該礦劃分為一個水平(+1850m水平)、兩個采區(qū)(11采區(qū)、12采區(qū))。事故發(fā)生時，井下布置有111103綜采工作面(回撤)、111302綜采工作面(安裝)，111303回風順槽、12采區(qū)瓦斯論證巷、1850m水平軌道石門3個掘進工作面，5個地點均處于正常生產(chǎn)作業(yè)狀態(tài)。

　　(2)通風系統(tǒng)。礦井采用中央并列式通風，通風方法為機械抽出式，回風斜井安裝2臺FBCDZ№27/2×315型防爆對旋軸流式主要通風機，額定風量為5280～11000m3/min，額定風壓為1100~3780Pa，擔負全礦井通風任務。

　　(3)供電系統(tǒng)。礦井為雙回路供電，一回路電源引自茂蘭35kV變電站10kV母線段(064合樂武煤專線)，二回路電源引自竹園35kV變電站10kV母線段(024永安煤專線)，入井電源采用2趟10kV雙回路電源線路沿主斜井敷設至井下+1850m水平中央變電所。

　　(4)提升運輸系統(tǒng)。礦井主要運輸系統(tǒng)采用帶式輸送機連續(xù)運輸，采掘工作面生產(chǎn)的原煤經(jīng)采區(qū)膠運石門、主斜井皮帶運輸至地面煤倉;輔助運輸采用DC160/129.5Y型防爆柴油機單軌吊運輸設備及材料，使用RJY37-28/1800W(A)型煤礦固定抱索器架空乘人裝置運送人員。

　　(5)排水系統(tǒng)。礦井正常涌水量為30.52m3/h，最大涌水量為53.99m3/h。在+1850m井底車場建有主、副水倉，主水倉容量1250m3、副水倉容量750m3，水泵房安設有3臺D155-30×8型多級泵，正常涌水時1臺工作、1臺備用、1臺檢修。

　　(6)瓦斯抽放系統(tǒng)。煤礦建設有高、低負壓瓦斯抽采系統(tǒng)，高負壓抽采系統(tǒng)安裝2臺2BEC-62型水環(huán)真空泵，電機功率450kW，

　　1臺運行、1臺備用;低負壓抽采系統(tǒng)安裝2臺2BE3420型水環(huán)真空泵，電機功率185kW，1臺運行、1臺備用。

　　(7)監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)。煤礦安裝了KJ90X型安全監(jiān)控系統(tǒng)和KJ251J型精準人員位置監(jiān)測系統(tǒng)。通過視頻監(jiān)控系統(tǒng)，對主井口、井下中央變電所等場所實施視頻監(jiān)控，但111103綜采回撤工作面未安裝視頻監(jiān)控裝置;煤礦建有通信系統(tǒng)，井下主要工作場所設有直通煤礦調(diào)度室的電話。安全監(jiān)控、人員位置監(jiān)測和視頻監(jiān)控系統(tǒng)均實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)上傳功能。

　　(8)供水施救及壓風自救系統(tǒng)。煤礦安裝了供水施救及壓風自救系統(tǒng)，在采掘作業(yè)地點和其他人員集中地點設置供水閥門，井下避災路線上設置了供氣閥門，掘進工作面設置了壓風自救裝置。

　　(9)防塵、防滅火系統(tǒng)。礦井地面消防水池容量為550m3，備用消防水池容量為600m3，安裝DN100mm鋼管入井，由地面沿副斜井、主斜井敷設至作業(yè)點，在主要運輸巷、主要回風巷、綜采工作面及掘進工作面回風流中設置防塵水幕。地面及井下分別設有消防材料庫，配備有消防和防滅火設備及材料。

　　(三)事故地點概況

　　事故地點位于111103綜采工作面，該工作面采用走向長壁后退式采煤法，一次采全高綜合機械化采煤工藝，自然垮落法管理煤層頂板。工作面走向長600m，傾斜長110m，傾角6～8。，于2023年8月開始回采，2024年4月23日回采至臨近停采線時開始鋪網(wǎng)片、鋼絲繩(人工假頂)和施工回撤通道，4月30日回采結(jié)束，此時工作面共有75架液壓支架。

　　回采結(jié)束后，煤礦編制了《111103綜采工作面設備拆除專項安全技術措施(含末采支護方案)》并報經(jīng)竹園鎮(zhèn)能源所備案。2024年5月4日開始回撤膠帶輸送機、轉(zhuǎn)載機、破碎機和刮板輸送機，5月9日早班開始從機尾向機頭方向回撤液壓支架。液壓支架的回撤采用JSDB-19型絞車牽引，用導向輪(重26kg)將絞車鋼絲繩的繩頭固定在支架底部的伸拉桿上，沿煤層底板直接拖拽支架回撤至工作面運輸巷后，使用單軌吊運至備采工作面。

　　發(fā)生事故時，工作面全長119.4m,寬8.4m,高2.3m,傾角6°。支架頂梁和掩護梁上方約6m寬的頂板采用50×50mm、1000×6000mm菱形網(wǎng)片+φ18.5mm鋼絲繩進行支護?；爻吠ǖ?寬2.4m)頂部采用50×50mm、1000×6000mm菱形網(wǎng)片+φ17.8mm×6300mm鋼絞線(錨索)進行支護，錨索間距1.5m、排距0.8m。錨索采用天津德嘉預應力鋼絞線有限公司生產(chǎn)的1x7礦用預應力鋼絞線，根據(jù)生產(chǎn)廠家提供的檢測合格報告，破斷負荷最小為356.8KN，最大為362.3KN，錨索用MSCKA2350型樹脂錨固劑3卷固定，錨索預緊力不小于200KN(35Mpa)，錨索外露長度最長為35mm。

　　111103綜采工作面運輸巷內(nèi)的膠帶輸送機和工作面的采煤機、刮板運輸機已被拆除運至地面，75#、74#支架(型號ZYG4200/13/28)于5月9日早班撤出后，分別擺放在工作面距運輸巷下煤壁26.6m、82.6m處的回撤通道內(nèi)，信號打點裝置擺放在65#支架底座上。事故發(fā)生前，導向輪懸掛在72#、73#液壓支架前移板之間、距采面煤壁1.3m的一根支護錨索上?，F(xiàn)場勘查時，懸掛導向輪的支護錨索外露部分處于拉斷狀態(tài)，7根細鋼絲上有新鮮斷口，導向輪及帶鎖具的錨索斷頭位于70#支架下方，周圍散落著水靴、安全帽、打碎的礦燈頭等物品。

　　(四)其他有關情況

　　1.安全技術措施編制及執(zhí)行情況。2024年4月22日，阿形煤礦組織編制了《111103綜采工作面設備拆除專項安全技術措施(含末采支護方案)》并通過內(nèi)部審批，5月6日報竹園鎮(zhèn)能源所備案。該措施規(guī)定：工作面回采至距停采線8.4m時開始鋪設頂網(wǎng)，距停采線7.7m時開始鋪設600mm間距且直徑不小于φ18.9mm的鋼絲繩，每根鋼絲繩拉緊后固定在上、下順槽的頂板錨桿(錨索)上;回撤方式采用從膠帶順槽直接鋪設單軌吊到111103綜采工作面回撤通道距上端頭6m處，剩余6m作為掩護區(qū)域，先抽出74#支架調(diào)向后支護上端頭煤壁側(cè)、再將75#支架卸載原地調(diào)向支護采空區(qū)側(cè)，該兩架支架作為回撤其余支架的掩護支架，每撤出一個支架前移一次掩護支架，由上至下邊回撤支架、邊拆除單軌吊軌道、邊下移掩護支架，回撤支架使用慢速絞車配合回頭輪(導向輪)進行;但措施未對導向輪懸掛位置及方式、絞車運行期間的人員位置、絞車信號發(fā)送地點和方式等作出明確規(guī)定。經(jīng)現(xiàn)場勘察和調(diào)查取證，單軌吊只鋪設至采面上端頭的膠帶順槽，未鋪設到工作面的回撤通道內(nèi);74#、75#支架已被早班撤出運至工作面中部，未作為掩護支架使用;74#、75#支架支護的頂板已垮落，上端頭采用2個木垛和單體支柱支護頂板，鋪設的頂網(wǎng)和鋼絲繩也隨之掉落失效;支架回撤采用慢速絞車配合導向輪生拉硬拽的方式，從支護位置拉出后沿工作面底板拖至膠帶順槽再掛單軌吊機車。

　　2.雙重預防機制落實情況。煤礦制定有安全風險分級管控工作制度和隱患排查治理制度，每月開展1次風險辨識，對風險進行分級管控，每月召開安全辦公會分析重大安全風險管控措施落實情況和管控效果。但未辨識出綜采工作面回撤設備期間由于導向輪及其懸掛錨索、連接裝置、鋼絲繩斷裂等導致傷人的安全風險。調(diào)查期間，煤礦部分安全管理人員反映，煤礦井下其他地點施工過程中，懸掛導向輪的錨索也曾出現(xiàn)過拉斷過的情況，但未引起重視。

　　3.安全管理制度落實情況。煤礦董事長、實際控制人黃某根及法定代表人陳某平自2024年以來均未帶班下井，不履行領導帶班下井職責，設3名安全副總工程師專職負責井下帶班工作。事故當班帶班礦領導、巡回安全員均未到111103綜采工作面開展風險隱患排查，未及時發(fā)現(xiàn)并制止綜采隊未按措施拆運綜采支架的違章行為。

　　4.安全教育培訓情況。煤礦建立了《安全教育培訓制度》，2024年以來，組織開展了復產(chǎn)前的全員安全教育培訓，建立了職工培訓

　　檔案。但綜采隊管理人員張某均、夏某兵、駱宗山均未持有安全管理人員考核合格證，部分管理人員和現(xiàn)場作業(yè)人員未參加《111103綜采工作面設備拆除專項安全技術措施》學習、不掌握液壓支架回撤順序及相關要求，且職工安全意識淡薄，自?；ケＲ庾R差。

　　(五)煤礦安全監(jiān)管情況

　　富源縣對地方煤礦實施縣能源局、鎮(zhèn)能源所、駐礦監(jiān)管組“三級監(jiān)管”，即縣局安全執(zhí)法檢查組分片監(jiān)管、能源所負責轄區(qū)地方煤礦安全監(jiān)管，駐礦監(jiān)管組駐礦盯守包保?？h能源局領導實施分片包保負責制、鄉(xiāng)鎮(zhèn)能源所實施分礦包保;產(chǎn)煤鎮(zhèn)由分管領導對全鎮(zhèn)(街道)地方煤礦安全生產(chǎn)進行監(jiān)管，鎮(zhèn)政府班子成員進行分礦包保。富源縣能源局掛片聯(lián)系領導為副局長劉某富，竹園鎮(zhèn)分管領導為副鎮(zhèn)長高某穩(wěn)，竹園鎮(zhèn)能源所包保責任人為副所長孔某交，駐礦監(jiān)管組組長為王某，駐礦監(jiān)管員為李某。

　　2024年，駐礦安全監(jiān)管組組長王某下井48次，駐礦安監(jiān)員李某下井43次，共查出問題隱患262條，提出整改意見建議207條，下達執(zhí)法文書49份。竹園鎮(zhèn)能源所對該礦開展督查檢查16次，查出問題隱患115條，提出整改意見建議111條，下達執(zhí)法文書16份，實施行政處罰16萬元。富源縣能源局執(zhí)法檢查組對煤礦開展督查檢查8次，查出問題隱患70條，提出整改意見建議56條，下達執(zhí)法文書8份,其中有4份由竹園鎮(zhèn)能源所下達，未實施行政處罰。竹園鎮(zhèn)能源所及駐礦監(jiān)管人員對阿形煤礦111103綜采工作面回撤設備的安全風險認識不清，未督促煤礦加強現(xiàn)場管理，井下習慣性“三違”行為未得到及時制止。其中，2024年5月8日，王某對111103綜采工作面開展安全檢查時，發(fā)現(xiàn)雙速絞車運行時有人在繩道內(nèi)的違章行為，當場予以制止后，未督促煤礦對“三違”行為進行處理處罰，未持續(xù)跟蹤煤礦加強現(xiàn)場安全管理，同類違章行為反復發(fā)生。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2024年5月9日中班，帶班礦領導為安全副總工程師夏某祥，當班井下作業(yè)人員73人，主要開展111103綜采工作面回撤、111302綜采工作面安裝、111303回風順槽掘進、+1850軌道石門掘進、大巷運輸、瓦斯檢查等工作。

　　2024年5月9日15時許，綜采隊隊長張某均組織綜采隊中班人員召開班前會，主要安排中班作業(yè)人員駱某先(班長)、張某東(班長)、張某金(遇難者之一)、譚某才(事故傷者)、薛某松(負責開雙速絞車)等5人繼續(xù)到111103綜采工作面回撤液壓支架。15時16分，駱某先等5人先后入井，15時31分陸續(xù)到達111103綜采工作面。同時到達該工作面的人員還有瓦檢員劉某濤(在回風順槽測瓦斯)、巡回安全員保某保(在運輸順槽)、管路工姚某保(在回風順槽接抽放管路)。

　　到達111103綜采工作面后，薛某松在5號液壓支架雙速絞車處等待絞車信號，駱某先、張某東、張某金、譚某才在工作面遇到上一班跟班副隊長夏某兵(遇難者之二)，夏某兵表示繼續(xù)和他們一起回撤支架。夏某兵根據(jù)上一班工作情況對4人進行了分工，安排張某東回撤111103綜采工作面回風順槽超前支護的單體液壓支柱用于回撤支架后的臨時支柱，安排駱某先、張某金、譚某才配合他一起將73#支架移動至回撤通道內(nèi)。

　　16時20分，夏某兵、駱某先、張某金、譚某才相互配合，將導向輪懸掛在73#支架左前方3m處的支護錨索上，將鋼絲繩鉤頭拴在73#支架底座推拉桿上。約16時25分，固定好導向輪和鋼絲繩鉤頭后，夏某兵安排駱某先到65#支架處等待發(fā)送絞車信號，自己站在72#支架頂梁下方將73#支架卸壓并降落了約0.4m，張某金、譚某才分別站在71#、70#支架頂梁下方觀察支架移動情況，16時27分，夏某兵叫駱某先發(fā)送絞車運行信號，當絞車鋼絲繩拉緊拉動支架時，懸掛導向輪的支護錨索突然斷開，鋼絲繩和導向輪瞬間回彈，擊中站在繩道內(nèi)且位于支架立柱前方的夏某兵、張某金、譚某才等3人，導致事故發(fā)生。

　　(二)事故報告情況

　　16時28分，當班瓦檢員劉某濤向調(diào)度室值班員劉某報告111103綜采工作面有3人受傷、傷情較重，劉某接報后立即打電話給煤礦工傷管理負責人李某虎，讓其聯(lián)系竹園鎮(zhèn)衛(wèi)生院召請救護車。16時50分，礦長馬某洋接到事故報告。17時32分，馬某洋向竹園鎮(zhèn)能源所匯報了事故情況。竹園鎮(zhèn)能源所接報事故信息后，逐級進行了上報。

　　(三)事故應急救援情況

　　事故發(fā)生后，當班班長駱某先立即發(fā)送絞車停止信號，并大喊“出事了，有人受傷了”。薛某松、張某東、劉某濤、姚某保、保某保趕到事故現(xiàn)場，看到夏某兵、張某金、譚某才躺在地上，隨后幾人開始對受傷的3人進行救援。張某東將譚某才背至1900膠運石門后返回事故地點繼續(xù)施救，譚某才自行出井。

　　同時，駱某先現(xiàn)場對夏某兵、張某金進行現(xiàn)場急救，其余人利用風筒布制作擔架將夏某兵、張某金抬至1900膠運巷內(nèi)。煤礦總工程師王某軒接事故報告后，安排安全副礦長劉某成、楊某俊、陳某坤攜帶兩副擔架入井參加救援。

　　16時57分，劉某成等3名救援人員攜帶擔架入井，在1900m膠運石門與111103膠帶順槽交叉點與現(xiàn)場救援人員相遇，合力將夏某兵、張某金運送至井底車場處，隨即使用單軌吊于17時48分將2人送至井口地面廣場。升井后，趕來的竹園鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員對3名受傷人員進行了急救處置。

　　17時58分，3名受傷人員被運往富源縣人民醫(yī)院進行救治。經(jīng)醫(yī)院搶救，張某金于5月10日15時36分搶救無效死亡，夏某兵于5月10日16時15分搶救無效死亡。

　　(四)善后處理情況

　　事故發(fā)生后，富源縣人民政府組織相關單位(部門)人員在做好遇難職工家屬思想工作的同時,按照國家和云南省有關規(guī)定積極穩(wěn)妥開展了善后處理工作，礦區(qū)社會秩序穩(wěn)定。

　　(五)應急處置評估

　　富源縣及竹園鎮(zhèn)人民政府對事故應急處置反應迅速，接報事故后立即啟動應急預案，按規(guī)定報送事故信息，應急處置有力有效。阿形煤礦現(xiàn)場作業(yè)人員及時開展自救互救，救援工作協(xié)同有序，發(fā)生事故后及時撤出井下作業(yè)人員。但阿形煤礦未及時啟動應急預案，調(diào)度員接報事故信息后處置不規(guī)范，未第一時間向值班礦領導報送事故信息，兼職救護隊未能第一時間入井救援。

　　三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　(一)事故直接原因

　　煤礦使用雙速絞車配合導向輪回撤111103綜采工作面液壓支架，在回撤73#支架時，懸掛導向輪的支護錨索斷裂，絞車鋼絲繩及導向輪回彈，擊中違章站在繩道內(nèi)的作業(yè)人員。

　　(二)事故間接原因

　　1.現(xiàn)場管理不到位。一是未按措施施工。綜采隊未按《111103綜采工作面設備拆除專項安全技術措施》組織回撤作業(yè)，跟班副隊長夏某兵違章指揮拆除本應作為回撤掩護的74#、75#液壓支架，并在無回撤掩護支架的情況下回撤73#支架。二是未安排專職安全管理人員或?qū)Ｂ毎踩珕T對111103綜采工作面回撤設備的重點環(huán)節(jié)進行現(xiàn)場盯守，帶班礦領導、巡回安全員未優(yōu)先到工作面回撤設備的高風險作業(yè)點檢查，未及時發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場不按措施要求拆除綜采液壓支架的違章行為，未及時糾正作業(yè)人員在絞車鋼絲繩繩道內(nèi)指揮、作業(yè)、觀察的習慣性違章行為。三是111103綜采工作面收尾末采期間頂板支護不到位，74#、75#液壓支架拆除以及73#液壓支架卸壓后，頂板不同程度的隨之垮落。

　　2.安全管理有漏洞。一是礦領導帶班下井制度落實不到位，煤礦董事長、實際控制人黃某根，法定代表人陳某平不履行主要負責人帶班下井職責，設置3名安全副總工程師專職負責井下帶班工作。二是雙重預防機制落實不到位。煤礦未在111103綜采工作面回撤前對現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境、作業(yè)環(huán)節(jié)開展全方位的風險辨識和隱患排查，未辨識出綜采工作面回撤設備期間由于導向輪懸掛點錨索斷裂導致絞車鋼絲繩傷人的安全風險，對過去其他地點施工過程中曾發(fā)生過拉斷錨索的情況重視不夠，未對111103綜采工作面開展機電運輸安全檢查。三是煤礦未落實“無視頻監(jiān)控不作業(yè)”要求，111103綜采工作面回撤作業(yè)現(xiàn)場未安裝視頻監(jiān)控，未按要求開展視頻反“三違”。

　　3.技術管理有差距。一是措施內(nèi)容不全面、針對性不強。煤礦編制的《111103綜采工作面設備拆除專項安全技術措施》無導向輪安設位置、方式及其與回撤支架的距離、水平和垂直方向夾角，無回撤支架絞車信號打點位置及其與支架、繩道、導向輪之間的位置關系，無絞車運行時繩道內(nèi)嚴禁有人或繩道內(nèi)有人時嚴禁啟動絞車等相關內(nèi)容。二是跟蹤督促措施落實不到位。煤礦未適時組織對專項措施的執(zhí)行情況開展監(jiān)督檢查，編制的安全技術措施形同虛設。

　　4.安全教育培訓不到位。一是《111103綜采工作面設備拆除專項安全技術措施》學習宣貫不全面、不徹底，部分帶班領導不掌握回撤流程和回撤方法，事故當班部分作業(yè)人員未參加專項措施學習，不清楚措施的相關規(guī)定。二是職工安全培訓效果差，部分從業(yè)人員安全意識淡薄，不了解作業(yè)地點危險因素及防范措施，在多人處于繩道包圍范圍內(nèi)就指揮發(fā)送信號，信號工未確認繩道內(nèi)是否有人員的情況下就打點啟動絞車，職工自?；ケＲ庾R淡漠。三是綜采隊3名管理人員均未取得安全管理人員考核合格證，無證上崗。

　　5.屬地監(jiān)管責任落實有差距。富源縣能源局貫徹落實《國家礦山安監(jiān)局云南局云南省能源局關于加強煤礦機電運輸安全管理工作的通知》(礦安云〔2024〕27號)有差距，竹園鎮(zhèn)督促檢查能源所、駐礦安全監(jiān)管組認真履職有差距。竹園鎮(zhèn)能源所對阿形煤礦編制的安全技術措施備案審查不嚴不細，未認真指導督促煤礦加強安全培訓、技術管理和現(xiàn)場管理，駐礦安全監(jiān)管組在日常入井監(jiān)管過程中，發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員在運行鋼絲繩繩道內(nèi)的違章行為雖給予了及時制止，但未緊盯不放并延伸叮囑其他班組，未將井下發(fā)現(xiàn)的違章行為錄入文書并對區(qū)隊和煤礦提出明確具體的要求。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　　(一)不予追究責任人員(1人)

　　夏某兵，綜采隊副隊長，負責綜采隊安全生產(chǎn)管理工作。未按煤礦編制的安全技術措施組織111103綜采工作面設備回撤作業(yè)，違章指揮作業(yè)人員撤出掩護支架，違章站在絞車鋼絲繩繩道內(nèi)指揮信號工發(fā)送信號，對本次事故的發(fā)生負有直接責任、主要責任。鑒于其在事故中死亡，不再追究其責任。

　　(二)建議給予行政處罰人員(15人)

　　1.駱某先，阿形煤礦綜采隊班長，負責事故當班安全生產(chǎn)管理工作。事故發(fā)生前，未認真檢查現(xiàn)場安全情況，在未確認絞車繩道內(nèi)是否有人員的情況下就聽從夏某兵指揮發(fā)送信號，對本次事故的發(fā)生負有重要責任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第(一)項的規(guī)定，責令煤礦予以辭退，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處 罰辦法》第四十五條第(一)項2的規(guī)定，建議給予警告、并處0.7萬元罰款。

　　2.張某均，阿形煤礦綜采隊隊長，負責綜采隊安全生產(chǎn)管理工作。未按照《111103綜采工作面設備拆除專項安全技術措施》組織施工，對綜采隊安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位，對風險辨識管理和隱患排查治理工作不力，對事故的發(fā)生負有重要責任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第(一)項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，建議給予警告、并處1萬元罰款。

　　3.保某保，阿形煤礦巡回安全員，負責事故當班安全巡查工作。事故當班未優(yōu)先到井下高風險作業(yè)點111103綜采工作面進行安全檢查，未及時發(fā)現(xiàn)并制止綜采隊違章撤運液壓支架的行為，對本次事故的發(fā)生負有重要責任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第(一)項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，建議給予警告、并處0.8萬元罰款。

　　4.王某，阿形煤礦采煤技術員，負責采煤技術管理、編制工作面收尾及設備回撤專項安全技術措施。編制的《111103綜采工作面設備拆除專項安全技術措施》內(nèi)容不全面、指導性不強，對本次事故的發(fā)生負有重要責任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第(一)項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，建議給予警告、并處0.8萬元罰款。

　　5.徐某，阿形煤礦生產(chǎn)技術科科長，負責生產(chǎn)技術管理工作。對采煤技術員編制的《111103綜采工作面設備拆除專項安全技術措施》審查把關不嚴，內(nèi)容不全面、指導性不強，對本次事故的發(fā)生負有重要責任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第(一)項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，建議給予警告、并處1萬元罰款。

　　6.任某彪，阿形煤礦安全科科長，負責督促落實煤礦安全管理制度，監(jiān)督安全技術措施執(zhí)行情況。未認真落實雙重預防機制，未入井對111103綜采工作面設備拆除等環(huán)節(jié)開展風險辨識，對絞車導向輪吊掛點設置的安全風險辨識不到位，對絞車運行期間人員站在繩道內(nèi)的隱患排查治理督促整改不力，對回撤專項措施的執(zhí)行情況督促檢查不到位，對事故的發(fā)生負有重要責任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第(一)項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，建議給予警告、并處1萬元罰款。

　　7.張某國，阿形煤礦安全副總工程師，5月9日早班帶班領導，專職負責井下帶班及當班安全管理工作。未參加《111103綜采工作面設備拆除專項安全技術措施》的學習，不清楚回撤專項措施有關規(guī)定，未發(fā)現(xiàn)并制止綜采隊違規(guī)拆除74#、75#液壓支架的違章行為，對本次事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識與管理能力考核合格證，并處上一年年收入(13.0666萬元)百分之三十的罰款(3.9198萬元)。

　　8.夏某祥，阿形煤礦安全副總工程師，事故當班帶班領導，專職負責井下帶班及當班安全管理工作。事故當班未優(yōu)先到井下高風險作業(yè)點111103綜采工作面進行安全檢查，未發(fā)現(xiàn)并制止綜采隊未按安全技術措施撤運支架的違章行為，對本次事故的發(fā)生負有重要責任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第(一)項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，建議給予警告、并處1萬元罰款。

　　9.劉某成，阿形煤礦安全副礦長，負責煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理、職工安全教育培訓工作。督促全員安全教育培訓、落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不到位，安全風險辨識不全面、分級管控不到位，111103綜采工作面回撤前未組織對該工作面開展隱患排查，反三違工作落實不力，對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)知識與管理能力考核合格證，并處上一年年收入(17.3874萬元)百分之三十的罰款(5.21622萬元)。

　　10.張某偉，阿形煤礦機電副礦長，負責煤礦機電管理工作。未組織對111103綜采工作面開展機電運輸安全檢查，未督促綜采隊落實機電運輸管理制度，對井下輔助運輸監(jiān)督管理不力，對事故發(fā)生負有重要責任。違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第(一)項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規(guī)定，建議給予警告、并處1萬元罰款。

　　11.劉某勝，阿形煤礦生產(chǎn)副礦長，負責煤礦安全生產(chǎn)工作。未認真組織綜采隊落實煤礦安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對《111103綜采工作面設備拆除專項安全技術措施》督促跟蹤落實不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識與管理能力考核合格證30日，并處上一年年收入(17.3104萬元)百分之三十的罰款(5.19312萬元)。

　　12.王某軒，阿形煤礦總工程師，負責煤礦安全技術管理工作。未認真組織審查、宣貫《111103綜采工作面設備拆除專項安全技術措施》，未有效監(jiān)督措施落實情況，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條，建議暫停其安全生產(chǎn)知識與管理能力考核合格證30日，并處上一年年收入(21.924萬元)百分之三十的罰款(6.5772萬元)。

　　13.馬某洋，阿形煤礦礦長，全面負責煤礦安全生產(chǎn)管理工作。未認真組織審查并貫徹落實《111103綜采工作面設備拆除專項安全技術措施》，未督促落實領導帶班下井制度，安全教育培訓效果差，對綜采隊管理混亂、違章指揮、違章作業(yè)行為失管失察，對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項的規(guī)定，建議處上一年年收入(21.874萬元)百分之四十的罰款(8.7496萬元)。

　　14.陳某平，富源縣鑫帝礦業(yè)有限公司法定代表人，負責阿形煤礦地面運輸、煤炭外部調(diào)運、地面環(huán)保、地方關系協(xié)調(diào)等工作，參與煤礦重大決策。督促落實煤礦安全管理制度不到位，不履行帶班下井職責，對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項的規(guī)定，建議處上一年年收入(22.092萬元)百分之四十的罰款(8.8368萬元)。

　　15.黃某根，富源縣鑫帝礦業(yè)有限公司投資人、董事長，阿形煤礦實際控制人，全面負責公司生產(chǎn)經(jīng)營與煤礦管理工作。未認真實企業(yè)主要負責人安全管理責任，不履行帶班下井職責，對煤礦井下安全疏于管理，對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項的規(guī)定，建議處上一年年收入(因其上一年收入無法確定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二款第一項，按照云南省2023年城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員平均工資53944元的10倍計算，即53.944萬元)百分之四十的罰款(21.5776萬元)。

　　(三)相關單位追究責任人員(9人)

　　富源縣能源局、中共竹園鎮(zhèn)黨委、竹園鎮(zhèn)人民政府、竹園鎮(zhèn)能源所及駐礦監(jiān)管組等9名國家公職人員已移交富源縣紀委監(jiān)察委調(diào)查處理。

　　(四)對責任單位的處理建議

　　1.富源縣鑫帝礦業(yè)有限公司，未認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，安全管理、技術管理、現(xiàn)場管理不到位，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第(一)項、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條第(三)項的規(guī)定，建議給予罰款人民幣壹佰萬元整(¥1000,000.00)。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條第一款的規(guī)定，建議由頒發(fā)證照的部門暫扣安全生產(chǎn)許可證。

　　依據(jù)《國務院安全生產(chǎn)委員會印發(fā)<關于防范遏制礦山領域重特大生產(chǎn)安全事故的硬措施>的通知》(安委〔2024〕1號)中關于“發(fā)生死亡事故的礦山，必須停產(chǎn)整頓”的要求，由富源縣人民政府責令阿形煤礦停產(chǎn)整頓。

　　2.竹園鎮(zhèn)能源所，落實煤礦安全監(jiān)管責任有差距，建議富源縣能源局給予其通報批評。

　　3.竹園鎮(zhèn)黨委、政府，履行安全生產(chǎn)屬地管理責任有差距，建議向富源縣委、縣政府作出書面檢查。

　　4.富源縣能源局，履行煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作有差距，督促指導竹園鎮(zhèn)能源所、駐礦安全監(jiān)管組履職有差距，建議向富源縣人民政府作出書面檢查。

　　五、事故防范和整改措施

　　(一)落實屬地責任，強化安全監(jiān)管。一要深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產(chǎn)的重要指示批示精神，堅持“人民至上、生命至上”，統(tǒng)籌發(fā)展和安全，以堅決的決心和過硬的舉措守牢安全底線。當前重點落實好習近平總書記關于防汛抗旱重要指示精神及各級貫徹措施要求，督促監(jiān)管部門、基層單位明確責任、強化措施落實汛期煤礦安全防范措施，以“萬無一失”的責任感和“一失萬無”的緊迫感抓緊抓實煤礦安全生產(chǎn)工作，切實防風險、遏事故、見成效。二要督促監(jiān)管部門認真履職。督促縣、鄉(xiāng)煤礦安全監(jiān)管部門加強風險分析研判，突出重點，精準施策，嚴實管控綜采工作面安裝、回撤等高風險作業(yè)的安全風險，確保管住、管出成效，防止漏管失控釀成事故。要提高監(jiān)管質(zhì)效，持續(xù)深化監(jiān)管執(zhí)法作風整治，完善機制、壓實責任、強化考核，一件事全鏈條切實提升監(jiān)管隊伍發(fā)現(xiàn)問題的強烈意愿和解決問題的能力水平，嚴肅查處監(jiān)管隊伍特別是一線監(jiān)管人員不履職、假履職、濫履職行為，以過硬作風為煤礦安全發(fā)展提供堅實保障。三要舉一反三，統(tǒng)籌推進落實煤礦安全重點工作。要結(jié)合實際，對照上級部署，復盤審視“兩辦意見”“煤礦安全條例”“八項硬措施”“治本攻堅三年行動”在行政區(qū)域內(nèi)推進落實情況，著力解決煤礦安全領域的共性問題、突出問題。要抓緊做實煤礦隱蔽致災因素普查、瓦斯水害火災等重大災害治理、石門揭煤等關鍵環(huán)節(jié)管控等重點工作。要深刻吸取事故教訓，做到“一礦出事故、萬礦受教育”，堅決防止重蹈覆轍。

　　(二)壓實主體責任，夯實基層基礎。一要督促煤礦企業(yè)實際控制人依法到現(xiàn)場履職，督促煤礦企業(yè)健全完善有效、實用、管用的全員安全生產(chǎn)責任制，壓實投資人、技術人、管理人、從業(yè)人、監(jiān)督人“五類人員”責任。二要督促引導煤礦企業(yè)落實總工程師“當常務”要求，建立建強以總工程師為首的技術管理團隊，全過程有效加強巷道貫通、石門揭煤、搬家倒面、初采末采、過斷層構造等高風險作業(yè)的技術管理和風險管控，高風險作業(yè)時煤礦帶班領導必須盯在現(xiàn)場指揮，防止責任懸空、現(xiàn)場失控。三要督促煤礦嚴格落實“無視頻監(jiān)控不作業(yè)”要求。大力推動電子圍欄建設，在綜掘機、采煤機、耙裝機等大型機電設備作業(yè)區(qū)域，鋼絲繩運行繩道、單軌吊運行軌道等危險區(qū)域安設電子圍欄。井下各作業(yè)點、尤其是高風險作業(yè)點必須安設視頻監(jiān)控系統(tǒng)，禁止審批備案無視頻監(jiān)控的作業(yè)點。四要督促煤礦提升從業(yè)人員素質(zhì)。要督促煤礦配齊配強“五職礦長”、“五科技術人員”，抓實“三項崗位人員”和從業(yè)人員全覆蓋分類現(xiàn)場場景下的培訓?？h鄉(xiāng)監(jiān)管執(zhí)法要堅持“逢查必考”，發(fā)現(xiàn)假培訓、假考試、假證書，不能盲戴自救器入井作業(yè)、不熟悉避災路線的，嚴肅追究責任。督促煤礦健全安全警示教育制度，按照“四個看待”要求深入開展經(jīng)常性的事故警示教育，結(jié)合實際每月固定一日為安全警示教育日，不斷提升職工安全意識，增強自?；ケＤ芰?。

　　附件：事故地點示意圖

　　富源縣鑫帝礦業(yè)有限公司“5·9”運輸事故調(diào)查組

　　2024年6月25日

　　附件