兗礦集團有限公司楊村煤礦“4.23”北風井變電所觸電事故調(diào)查分析報告

兗礦集團有限公司楊村煤礦“4.23”北風井變電所觸電事故調(diào)查分析報告

2008年4月23日10時10分，楊村煤礦機電工區(qū)在北風井變電所供電系統(tǒng)改造施工時，因職工違章打開并誤入規(guī)程措施規(guī)定嚴禁打開的開關柜，造成1人觸電死亡。

死者概況：孫厚忠，1963年4月18日出生，1982年7月參加工作，楊村煤礦機電工區(qū)礦井維修電工，電氣維修班班長，高級技師，兩屆集團公司優(yōu)秀技能人才。

為及時查明事故原因，深刻吸取事故教訓，集團公司成立由安監(jiān)局、機電部等部門有關人員組成的事故調(diào)查組，對事故進行調(diào)查分析。經(jīng)過現(xiàn)場勘查、取證，詢問有關人員，查閱核實有關技術(shù)、管理資料，查明了事故的經(jīng)過、性質(zhì)及原因，認定該事故為責任事故。

一、項目概況及實施過程

楊村煤礦南、北風井變電所是保障礦井通風系統(tǒng)安全的要害場所，是礦井“四大運轉(zhuǎn)”系統(tǒng)之一，屬一級負荷變電所。兩變電所原高壓開關柜為GG1-A型開關，均由濟寧開關廠生產(chǎn)，南風井變電所配置7臺，為95年3月產(chǎn)品;北風井變電所配置6臺，為90年9月產(chǎn)品。因開關柜使用年限較長，部分元器件老化，且少油斷路器為淘汰產(chǎn)品，不能滿足安全運行要求，并已達到報廢年限。

為確保通風系統(tǒng)安全，礦于2006年底決定更換上述設備，擬選用與原設備性能基本相同的新型GG1-A型開關13臺，詢價每臺3.5萬元，計劃資金45.5萬元，經(jīng)公司審查批準列入2007年維簡計劃。

在公司下達正式計劃后，楊村煤礦在沒有進行正規(guī)設計并改變原變電所位置，利用北風井低壓配電室閑置空間作為新建6KV變電所的情況下，于2007年6月2日組織設備購置選型技術(shù)論證，所選開關柜為新GG1-A型產(chǎn)品。因該產(chǎn)品為內(nèi)部保護A類產(chǎn)品，故直接選用公司內(nèi)部東方機電公司為供貨廠家。雙方商定于2007年7月在楊村煤礦簽訂技術(shù)協(xié)議書，由楊村煤礦提供了原變電所供電系統(tǒng)草圖。在技術(shù)洽談期間，經(jīng)雙方到擬改造的北風井低壓配電室現(xiàn)場測量，因空間尺寸不能滿足原方案要求，由楊村煤礦在東方機電公司所推薦的幾種開關柜型中，綜合考慮安裝空間和計劃資金，選定了與原計劃型號不同的井下用ZBK1-GG礦用一般型開關柜，并調(diào)整為南風井6臺，北風井5臺，配置數(shù)量比原設計各減少1臺。2007年9月19日，由東方機電公司依據(jù)雙方商定意見，繪制了高壓開關系統(tǒng)圖，經(jīng)礦簽字確認，并簽訂技術(shù)協(xié)議書。東方機電公司依據(jù)技術(shù)協(xié)議書，進行開關柜產(chǎn)品二次接線圖設計，并于10月16日經(jīng)礦簽字確認。2007年10月23日，物資部和東方機電公司按規(guī)定程序簽訂了《產(chǎn)品買賣合同》。

2008年2月，東方機電公司按產(chǎn)品規(guī)格要求進行檢驗后，送貨到礦。楊村煤礦供應科組織機電科、計劃科、機電工區(qū)進行到貨驗收。未辦理驗收手續(xù)(為報計劃完成，于2007年12月提交出庫驗收單)。

楊村煤礦將南北風井開關柜更換作為一項工程，列入礦3月份井下輔助(單項)工程作業(yè)計劃表，計劃3月8日-22日施工，以《楊村煤礦2月份工作總結(jié)和3月份工作安排》附表形式印發(fā)礦屬各單位。項目由機電工區(qū)負責施工，機電科負責安裝過程中質(zhì)量監(jiān)督、把關。南風井變電所改造于3月30日完成。因原計劃拖后，故將原定3月份完成的北風井變電所改造計劃順延至4月份，并作為重點檢修項目列入4月份礦井月度停產(chǎn)檢修計劃，計劃2008年4月26-27日施工，并正式上報機電部。

在實際工作安排中，北風井開關柜更換自4月15日開始施工，17日5臺開關柜就位。布置方式為：自南向北按1#-5#的順序單面排列，其中，1#、2#柜為II回路，4#、5#柜為I回路，3#柜為聯(lián)絡柜。22日11時進行II回路由老系統(tǒng)切換接入新系統(tǒng)，并投入運行。23日上午進行I回路安裝切換工作，作業(yè)期間北風井為單回路供電。施工計劃比上報的重點檢修項目計劃時間提前，并未按變更規(guī)定上報。

二、事故經(jīng)過

在22日完成II回路供電切換后，4月23日大班，機電工區(qū)區(qū)長趙廣黨主持召開班前會，安排班長孫厚忠等5人進行北風井變電所I回路的系統(tǒng)切換工作，并強調(diào)認真執(zhí)行停送電制度，落實好“兩票三制”規(guī)定，嚴格按安全技術(shù)措施和本工種操作規(guī)程施工。按照措施規(guī)定，機電工區(qū)副區(qū)長趙民為項目負責人，孫厚忠為現(xiàn)場安全監(jiān)護人，副班長李良恒為現(xiàn)場施工負責人，機電科負責現(xiàn)場業(yè)務指導并進行電氣試驗，作業(yè)時間為大班。

在23日實際施工過程中，機電工區(qū)區(qū)長趙廣黨安排該項目負責人、副區(qū)長趙民下井跟班，由趙廣黨臨時代替趙民到北風井變電所施工現(xiàn)場跟班。

8時50分，因迎接“三防”檢查，趙廣黨在現(xiàn)場對孫厚忠、李良恒強調(diào)施工安全后，9時離開現(xiàn)場。機電科也因迎接檢查，未安排專人到施工現(xiàn)場進行業(yè)務指導。

趙廣黨離開后，孫厚忠等5人繼續(xù)施工。現(xiàn)場施工負責人李良恒按照工作票要求對原I回路高壓柜電纜進行拆除，經(jīng)機電科進行電纜電氣試驗合格后，在5#高壓柜組織壓接I回路負荷電纜，李良恒在5#高壓柜內(nèi)作業(yè)，孫新民、陳金川、李偉斌3人在5#高壓柜后作業(yè)，孫厚忠負責現(xiàn)場安全監(jiān)護。10時10分，在5#高壓柜作業(yè)的李良恒等4人聽到臨近的開關柜前面發(fā)出響聲，隨即前往檢查，發(fā)現(xiàn)孫厚忠倒在正常作業(yè)區(qū)外的3#高壓柜內(nèi)，II回路跳閘，北風井停電、風機停車。

李良恒等人立即將孫厚忠拖出高壓柜就地實施搶救，并向礦調(diào)度室匯報，同時恢復II回路供電，開啟風機，并將孫厚忠送礦醫(yī)院搶救。孫厚忠經(jīng)搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，礦及煤業(yè)公司、集團公司有關領導、安監(jiān)局、機電部等部門有關人員迅速趕到事故現(xiàn)場指揮應急處理，并及時向濟寧市安監(jiān)局報告事故有關情況。

三、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，該事故為地面機電責任事故。

四、事故原因

經(jīng)聯(lián)合調(diào)查組認定，對事故發(fā)生的原因分析如下：

1.現(xiàn)場安全監(jiān)護人未履行現(xiàn)場安全監(jiān)護職責，違章進入帶電區(qū)域并打開帶電的3#聯(lián)絡柜，誤入帶電間隔導致觸電死亡，是造成事故的直接原因。

施工措施第17條規(guī)定，“更換Ⅰ回路電源時，嚴禁打開1#、2#、3#高壓開關柜前后柜門(帶Ⅱ回路電源)”。

2.沒有執(zhí)行工作票安全措施，未在帶電開關與非帶電開關之間設置遮欄和警示，導致現(xiàn)場安全防護設施缺失，致使不能有效阻止現(xiàn)場人員誤入帶電區(qū)域，是造成事故的主要原因。

變電所第一種工作票依據(jù)《電業(yè)安全工作規(guī)程》第84條、85條、86條規(guī)定，明確要求“在3#、4#開關柜之間裝設遮欄，在4#開關柜刀閘手柄上懸掛‘有人工作，禁止合閘’、‘已接地’標示牌”。但現(xiàn)場沒有按要求設置遮欄和懸掛相應警示牌，而且錯誤地在有電的3#聯(lián)絡柜懸掛“已停電”標示牌。

3.在不符合送電切換規(guī)定的情況下違規(guī)送電，致使Ⅱ回路安全防護性能達不到規(guī)定要求，現(xiàn)場在無安全保障的情況下繼續(xù)違章作業(yè)，是造成事故的又一主要原因。

送電前未對開關柜各種安全防護功能進行檢查，不能實現(xiàn)有效安全防護;開關柜后封板部分未安裝，開關柜前未鋪設絕緣板，變電所正式運行基礎設施不符合規(guī)定要求。調(diào)查中了解到，在22日Ⅱ回路已送電的情況下，開關柜門仍處于敞開狀態(tài)，致使Ⅱ回路違章運行。

4.改造方案存有嚴重缺陷，開關柜選型不合理，致使源頭留下固有隱患，是造成事故的另一主要原因。

方案制定因陋就簡，沒有考慮保證安全運行的需要，利用原空間尺寸狹小的低壓配電室，選用安全可靠性差的一次接線系統(tǒng)方案，缺少1臺隔離刀閘柜，改變了原設計方案和原設備型號;對廠家提供的開關柜系統(tǒng)圖和二次接線設計圖審查把關不嚴，對存在的技術(shù)缺陷未提出任何異議，草率簽字確認，致使3#聯(lián)絡柜隔離開關下刀口始終處于帶電狀態(tài)。變電所開關柜操作通道安全距離達不到規(guī)程要求(規(guī)定不小于1.5米，實際只有1.47米)。開關柜選型不合理，選擇了用于井下、防護功能較低、目前礦區(qū)已淘汰使用的開關柜。

5.聯(lián)絡柜產(chǎn)品設計有漏項，產(chǎn)品質(zhì)量管理有漏洞，致使聯(lián)絡柜帶電顯示和閉鎖裝置缺失，屬不符合國家標準規(guī)定產(chǎn)品，達不到“五防”功能之一的“防止人員誤入帶電間隔”規(guī)定，也是造成事故的主要原因。

東方機電公司在進行3#聯(lián)絡柜二次接線圖設計時，沒有考慮設置防止帶電誤入的DXN-Q型戶內(nèi)高壓帶電顯示裝置顯示器及閉鎖裝置，技術(shù)審查把關不嚴，造成安全防護設計漏項。不符合GB 50060-92《3-110kV高壓配電裝置設計規(guī)范》第2.0.4條關于“室內(nèi)配電裝置應設置防止誤入帶電間隔的閉鎖裝置”的要求。

產(chǎn)品質(zhì)量管理存有漏洞。本應由生產(chǎn)技術(shù)部門簽訂的技術(shù)協(xié)議書，實際由不具備相關技術(shù)資質(zhì)的銷售員簽訂，預算員審核，銷售部長審批，致使系統(tǒng)缺陷不能及時發(fā)現(xiàn)。同時，產(chǎn)品出廠驗收把關不嚴，盡管產(chǎn)品都按圖紙要求檢驗并出具檢驗報告和產(chǎn)品合格證，但經(jīng)現(xiàn)場2次帶電開門試驗發(fā)現(xiàn)，3#聯(lián)絡柜不能實現(xiàn)防帶電誤入的功能，2#、4#開關柜雖然設置了閉鎖裝置，但在進線電纜頭帶電狀態(tài)下仍能打開前門，達不到設計要求。

6.職工安全技能缺失，安全培訓不全面，致使對現(xiàn)場可能引發(fā)的危險因素認識不到，不能達到有效自?；ケＤ芰Γ窃斐墒鹿实闹匾?。

變電所值班人員上崗前未經(jīng)相關安全操作培訓，不掌握新設備操作要領和安全注意事項;施工人員不清楚《電業(yè)安全工作規(guī)程》相關內(nèi)容，達不到崗位應知應會要求，致使現(xiàn)場違章作業(yè)現(xiàn)象突出。

7.現(xiàn)場安全制度措施執(zhí)行不嚴格，安全責任不落實，安全管理混亂，是造成事故的又一重要原因。

(1)變電所第一種工作票制度執(zhí)行不嚴格。工作票執(zhí)行人在未實施工作票內(nèi)容的情況下，在工作票、操作票上簽字;現(xiàn)場施工負責人未對工作票落實情況進行確認，并違規(guī)代替安全負責人簽字。

(2)現(xiàn)場崗位職責不落實。工作票執(zhí)行人不履行崗位職責，未按要求設置遮欄、掛警示牌;施工負責人未對現(xiàn)場安全設施進行檢查確認，在現(xiàn)場沒有采取有效防護和警戒措施的情況下違章組織施工;現(xiàn)場作業(yè)人員自主保安意識不強，在干部違章指揮、現(xiàn)場存在明顯安全隱患的情況下參與違章作業(yè);現(xiàn)場安全監(jiān)護人不僅未履行安全監(jiān)管職責，及時制止現(xiàn)場違章行為，反而違反措施規(guī)定誤入禁區(qū)，現(xiàn)場逐級安全責任不落實，“三位一體”、“手指口述”安全確認制度沒有得到執(zhí)行。

(3)工區(qū)安全管理不到位。項目負責人在工程的關鍵時期被臨時安排從事其他工作不在現(xiàn)場;臨時替代項目負責人在現(xiàn)場跟班的區(qū)長也因其他工作安排而離崗，造成現(xiàn)場施工在關鍵環(huán)節(jié)安全管理缺位。特別在Ⅱ回路帶電運行的特殊期間，前后柜門打開的情況下，施工人員脫崗，現(xiàn)場施工管理極其混亂。

8. 重大系統(tǒng)改造項目管理不規(guī)范，施工計劃不嚴肅，措施編審不規(guī)范，是造成事故的另一重要原因。

(1)項目管理不規(guī)范。以維簡項目來實施生產(chǎn)系統(tǒng)關鍵環(huán)節(jié)技術(shù)改造，系統(tǒng)方案未經(jīng)正規(guī)設計和嚴格論證，未報主管部門審批，違反煤業(yè)公司《設備管理辦法實施細則(暫行)》(兗煤股生技字〔2002〕41號)第25條“實施主要設備、系統(tǒng)、裝置的改造更新計劃，應由單位機電總工程師組織技術(shù)方案論證，報公司審批”和第8條“四大系統(tǒng)(四大運轉(zhuǎn)系統(tǒng)、供電系統(tǒng)、井下主煤流系統(tǒng)、洗煤系統(tǒng)、儲裝運系統(tǒng)等)裝備的技術(shù)論證上報公司”規(guī)定。

(2)項目施工安排隨意。北風井開關柜更換項目列入4月份礦井重點停產(chǎn)檢修計劃，未經(jīng)機電部批準，擅自提前開工，并且不能如實匯報。違反煤業(yè)公司《礦井生產(chǎn)系統(tǒng)裝備檢修管理辦法規(guī)定》(兗煤股生技字〔2007〕37號)第19條、第37條關于“重點檢修項目變更應向公司匯報”的規(guī)定。

(3)措施編審程序不規(guī)范，審批制度執(zhí)行不嚴格。措施會審只有機電科、安監(jiān)處、機電工區(qū)參與，未通知與此工程有關聯(lián)的部門參加。施工措施從編制、審批到傳達、學習均在項目開工的前一天完成，措施編制和傳達學習時間倉促。

9. 業(yè)務保安責任不落實，安全監(jiān)管不全面，現(xiàn)場安全監(jiān)控力度不夠，導致現(xiàn)場問題不能及時發(fā)現(xiàn)、及時整改，又是造成事故的重要原因。

分管技術(shù)負責人及機電科在項目方案制定、技術(shù)論證、作業(yè)計劃編制和設備驗收等關鍵環(huán)節(jié)技術(shù)把關不嚴，在項目施工的關鍵時期無專業(yè)人員現(xiàn)場跟班，業(yè)務指導不力。安監(jiān)處對地面單項工程和零活作業(yè)匯報制度執(zhí)行情況監(jiān)督不力，對施工單位漏報行為追究不嚴格，工作安排不細致，致使施工信息掌握不充分，安全監(jiān)管存有盲區(qū)。機電部對于本專業(yè)范圍內(nèi)重要地點的維簡計劃掌握不全面，工作不主動;在得知檢修計劃未經(jīng)審批，擅自提前完成施工的情況下，未能及時追究礦方責任，也未及時到現(xiàn)場查明項目真實進展情況，業(yè)務保安責任不落實。

10.安全認識不到位，安全教育不到位，安全管理不全面，領導責任不落實，致使職工安全意識淡薄，現(xiàn)場“三違”、隱患問題突出，也是造成事故的重要原因。礦對涉及礦井重大安全的系統(tǒng)改造，安全風險認識不足，思想重視不夠，未能將風井供電系統(tǒng)改造作為重點項目進行重點管理。在項目實施過程中，礦缺乏統(tǒng)籌安排，組織保障不力，經(jīng)查礦安全辦公會、調(diào)度早會等會議紀要、記錄，無與此項目相關的任何安排和要求，造成安全管理缺位。分管礦長召集的專項協(xié)調(diào)會，只有機電科、機電工區(qū)、水電暖工區(qū)、土建工區(qū)參加，未通知調(diào)度室、安監(jiān)處等綜合管理部門，施工單位在施工期間未按規(guī)定向安監(jiān)處、調(diào)度室匯報，區(qū)隊管理人員、業(yè)務部門、礦分管領導在項目施工期間，均未向安監(jiān)處填寫過信息卡，造成安全信息中斷，安全管理脫節(jié)。施工期間，除分管機電礦長、機電科、機電工區(qū)有關人員到過現(xiàn)場外，礦其他領導及安監(jiān)人員從未到過施工現(xiàn)場，反映了各級安全自覺履責意識不強，安全管理不全面、安全責任不落實，安全第一的思想不能有效落實到干部職工的自覺行動上，致使現(xiàn)場安全得不到有效監(jiān)管，干部違章指揮、工人違章作業(yè)現(xiàn)象十分突出，現(xiàn)場始終帶著隱患違章作業(yè)。

五、暴露的問題及教訓

通過對事故的深入調(diào)查和原因剖析，這起事故是一起典型的管理責任事故，性質(zhì)嚴重，教訓深刻，集中暴露出逐級安全認識不到位、安全管理不全面、制度措施不落實、教育培訓不到位，管理干部未盡職，本質(zhì)安全理念缺失，導致技術(shù)管理有漏洞，隱患排查有死角，綜合監(jiān)管有盲區(qū)，致使現(xiàn)場安全管理混亂，違章行為突出，源頭帶有隱患，發(fā)生事故成為必然。

(一)安全第一的思想認識不到位，干部職工安全境界不高、警覺不夠。干部職工安全境界不高，吸取以往事故教訓不深刻，沒有時刻保持安全高度警覺，在實現(xiàn)一定安全周期后，逐級安全思想麻痹，安全第一的思想認識沒有真正貫穿到實際工作當中。特別是對于事關礦井重大安全系統(tǒng)改造的變電所改造工程重視不夠，簡單視為設備更換，僅作為一般工程管理，不能正確認識安全投入與資金計劃的關系，忽視安全需求，因陋就簡，草率行事，因小失大，致使改造工程方案制定隨意、計劃管理隨意、施工安排隨意、現(xiàn)場管理混亂。

(二)安全責任落實不到位，安全過程控制存有漏洞。管理干部作風不扎實，履責意識不強，對礦井重大安全系統(tǒng)改造工作不重視，深入現(xiàn)場不夠，以包代管，造成對現(xiàn)場安全動態(tài)不掌控，對施工過程中安全問題想不到、說不到、做不到、管不到，對施工項目長期存在的混亂管理違規(guī)違章行為沒有及時發(fā)現(xiàn)、及時制止;工作中滿足于原則性提出、粗線條安排，大而化之，應付湊付，造成逐級安全責任落實懸空，致使變電所改造工程計劃安排、方案設計、設備選型、設備驗收、安裝調(diào)試等各個環(huán)節(jié)管理失控，導致在治理重大隱患過程中發(fā)生事故，不僅沒有達到消除隱患目的，反而留下更為嚴重的新隱患，目前南北風井變電所仍處在帶著隱患運行的狀態(tài)。

(三)制度措施落實不到位，安全執(zhí)行力不強。貫徹落實集團公司安全管理制度規(guī)定不嚴肅、不到位，長期存在不按計劃施工、檢修項目安排隨意的違規(guī)行為，特別是對于本應列為安全重點工程的變電所再造項目，計劃管理不嚴格，計劃變更草率，以維簡計劃實施改造工程，違規(guī)擅自施工，且沒有及時、如實匯報，規(guī)避上級業(yè)務部門監(jiān)管;施工過程中，把規(guī)程措施當成開工護照，票證管理不執(zhí)行，審查確認程序不規(guī)范，“三位一體”安全評估檢查、“手指口述”安全確認、重大技改、檢修項目安全備案等一系列行之有效的安全制度和集團公司安全管理規(guī)定沒有真正落到施工過程的每個環(huán)節(jié)，未能真正發(fā)揮應有的規(guī)范約束作用。

(四)技術(shù)管理不到位，業(yè)務保安有漏洞。對要害場所供電系統(tǒng)改造項目的安全技術(shù)要求和可能存在的安全風險認識不夠，致使變電所改造技術(shù)論證不嚴格，重大施工項目無正規(guī)設計，導致方案有缺陷，設備選型錯誤，達不到礦井一級負荷變電所安全要求，沒有從技術(shù)源頭上保障安全。有關業(yè)務部門業(yè)務保安責任落實不到位，制定的同類制度規(guī)定相矛盾、標準不一致、規(guī)定不明確;主動深入現(xiàn)場檢查指導的自覺性較差，對重大系統(tǒng)改造施工掌握不夠，對本專業(yè)安全技術(shù)審查把關不嚴，隱患排查不細，沒有及時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場隱患和施工措施、施工環(huán)節(jié)中存在的安全缺陷。特別是對違反礦井檢修管理規(guī)定的行為不分析、不追究，老好人思想嚴重，致使違規(guī)施工沒有得到及時制止。

(五)安全教育培訓不到位，職工安全意識淡薄、安全技能缺失。安全教育流于形式，安全第一的理念還沒有形成干部職工的自覺行動，干部安全責任不落實，職工安全意識淡薄，對施工過程中存在的安全風險認識不足，警覺不夠，防范意識不強，始終帶著隱患冒險作業(yè)，現(xiàn)場職工“十項權(quán)利”沒有落到實處。職工上崗培訓不全面，干部職工對規(guī)程、標準不掌握，安全技能缺失，達不到應知應會基本要求，違規(guī)違章行為突出。

(六)現(xiàn)場安全管理不到位，動態(tài)監(jiān)管存有死角。各級干部對重點施工項目關鍵時期、關鍵環(huán)節(jié)靠前指揮、跟蹤指導力度不夠，會議不安排，現(xiàn)場跟班、帶班、安全專盯制度不落實，業(yè)務指導監(jiān)管不到位，對現(xiàn)場長期存在的隱患無認識、無制止、無糾正，導致對現(xiàn)場作業(yè)動態(tài)失去有效監(jiān)管。安監(jiān)部門對變電所改造工程不掌控，形成安全監(jiān)督檢查的死角和盲區(qū)。

(七)安全管理形式有誤區(qū)，形式與內(nèi)容不統(tǒng)一。貫徹落實集團公司安全工作部署不堅決，安全管理重形式、輕落實，重表面、輕實質(zhì)，精細化管理沒有真正體現(xiàn)在安全日常管理上，致使以表面掩蓋問題，安全認識片面，以為組織健全就發(fā)揮了監(jiān)管作用，以為簽訂了安全責任書就落實了安全責任，以為沒出事故就不存在問題，以為增加了技術(shù)裝備就能保證安全高保險，以為抓過就等于抓好了，導致安全整體工作停于表層，不深入、不扎實。

(八)產(chǎn)品質(zhì)量隱患突出，產(chǎn)品設計、生產(chǎn)、檢驗逐級把關不嚴格。東方機電公司缺乏安全責任意識，不能正確認識產(chǎn)品質(zhì)量缺陷給企業(yè)帶來的風險危害，執(zhí)行產(chǎn)品質(zhì)量管理體系標準不嚴格，忽視產(chǎn)品質(zhì)量安全，違規(guī)簽訂技術(shù)協(xié)議，對用戶提供有缺陷的技術(shù)方案審查不嚴，產(chǎn)品設計有缺陷，審查程序不規(guī)范，層層技術(shù)把關不嚴格， 出廠檢驗不嚴細，致使存有嚴重缺陷的產(chǎn)品進入作業(yè)現(xiàn)場。

六、防范措施

(一)深刻吸取事故教訓，切實提高安全極端重要性、復雜性、艱巨性的認識。深刻吸取“4.23”事故教訓，高度警惕安全工作中存在的問題和不足，時刻保持清醒的安全政治頭腦，深入排查安全思想認識上的隱患，堅定安全“四個一切”不動搖，從嚴落實集團公司安全工作部署及一系列安全制度規(guī)定，不走形式，不走過場，真正把安全第一的思想認識貫穿到實際工作當中，注重抓實質(zhì)、求實效，做到所有工作首先要確保安全工作，所有投入首先要保證安全投入，所有責任首先要落實安全責任，切實做到形式與內(nèi)容高度統(tǒng)一，嚴防以形式取代管理的各類安全不良行為。

(二)扎實開展“機電管理集中整治”活動。針對當前機電管理中存在的突出問題，扎實開展“機電管理集中整治”活動，逐級制定活動方案，對照國家、行業(yè)標準和相關規(guī)定，立足管理源頭，從深層次上查管理漏洞、查系統(tǒng)缺陷、查現(xiàn)場死角，從根本上解決機電管理不嚴、不細、不深、不實的問題。

(三)規(guī)范重大技改項目和特殊施工安全技術(shù)管理。建立完善重大項目安全評估機制，按照分級管理的原則，嚴格組織技術(shù)論證，嚴格逐級申報、審批。加強規(guī)程措施和施工票證管理，嚴防規(guī)程措施關鍵環(huán)節(jié)內(nèi)容缺項、特殊措施針對性不強、編制傳達不及時、會審制度不嚴格等突出問題，嚴查票證簽批隨意、執(zhí)行不嚴等違規(guī)違章行為。

(四)加強安全教育和技能培訓。有針對性的強化安全教育和技能培訓，有效提高干部履責意識、履責能力，提高職工自主保安意識，增強安全風險辨識和現(xiàn)場操作技能。嚴查班組長、業(yè)務骨干、技術(shù)能手等特殊人員作業(yè)行為，嚴查習慣性違章，嚴防以經(jīng)驗取代規(guī)程、以習慣取代措施、藝高冒險等違章行為。

(五)強化內(nèi)部生產(chǎn)廠家產(chǎn)品質(zhì)量安全監(jiān)管。嚴格按照國家、行業(yè)標準，強化內(nèi)部產(chǎn)品質(zhì)量檢測檢驗，嚴防存有安全技術(shù)缺陷的產(chǎn)品進入生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場，嚴防因產(chǎn)品質(zhì)量問題帶來新的安全隱患。對于內(nèi)部產(chǎn)品因質(zhì)量問題造成安全隱患的，一律從嚴分析、公開曝光;問題嚴重的，取消內(nèi)部產(chǎn)品市場保護資格。

(六)加強現(xiàn)場安全監(jiān)管。嚴查安全管理漏洞和死角，嚴查安全不盡職的干部，嚴查不盡責的安全監(jiān)督人員，嚴查制度措施不落實的現(xiàn)象，嚴查各類“三違”行為，對存有安全問題的單位，嚴格掛牌督辦。嚴格地面施工安全監(jiān)控，確保安全監(jiān)管全面、不留盲區(qū)。嚴格落實業(yè)務保安責任，強化業(yè)務指導和技術(shù)把關，嚴查專業(yè)范圍內(nèi)各種違規(guī)行為。加大安全責任追究，對于各類嚴重“三違”和安全僥幸問題，一律作為事故從嚴分析，從嚴處理，堅決遏制各類事故苗頭。

針對目前楊村煤礦南北風井變電所存在的系統(tǒng)隱患，由煤業(yè)公司列入重大隱患治理計劃，嚴格按照重大隱患治理“五落實”要求立即組織整改，隱患消除之前必須嚴格制定并落實特殊安全措施，確保系統(tǒng)運行安全。同時，由機電部、東方機電公司聯(lián)合對礦區(qū)在用變電所進行一次拉網(wǎng)式全面排查，對存有類似系統(tǒng)設備缺陷的，一律列入隱患治理計劃加快整改，并由各級安監(jiān)部門嚴格監(jiān)督落實。

七、處理意見

1.楊村煤礦機電隊維修班班長 孫厚忠 違章打開并誤入規(guī)程措施規(guī)定嚴禁打開的開關柜，是造成事故的主要原因，鑒于在事故中已經(jīng)死亡，不再追究責任;

2.楊村煤礦機電隊維修班副班長、施工負責人 李良恒 沒有按措施要求設置防護隔欄，代人簽發(fā)工作票，未盡職責，給予撤銷副班長職務，開出礦籍，留礦察看一年處分;

3.楊村煤礦北風井扇風機房值班員 任建華 沒有按要求掛牌設置警戒線和設置防護隔欄，給予開出礦籍，留礦察看一年處分;

4. 楊村煤礦北風井扇風機房值班員 劉玉連 沒有按要求掛牌設置警戒線和設置防護隔欄，沒有進行現(xiàn)場安全檢查確認，給予開出礦籍，留礦察看一年處分;

5. 楊村煤礦機電隊副區(qū)長 趙民 現(xiàn)場管理不到位，管理混亂，隱患不排查，措施不落實，工人違章不制止，給予撤職處分;

6. 楊村煤礦機電隊技術(shù)主管 龐錫濤 措施管理不到位，不具備施工條件，安排施工，措施審批覆蓋不全面，邊傳達措施邊施工，給予撤職處分;

7. 楊村煤礦機電隊隊長 趙廣黨 區(qū)隊安全管理不到位，不具備施工條件安排施工，沒有盡到責任，安全第一的思想淡薄，給予撤職處分;

8. 楊村煤礦機電隊黨支部書記 王志其安全意識淡薄，安全教育不到位，職工應知應會掌握少，沒有盡到教育培訓責任，給予撤職處分;

9. 楊村煤礦機電科科長 于如山 組織協(xié)調(diào)監(jiān)督管理不到位，現(xiàn)場施工管理混亂不制止，給予行政記大過處分;

10. 楊村煤礦副總工程師 李亞 技術(shù)管理失控，技術(shù)資料審查設計存在缺陷，給予撤職、解職處分;

11. 楊村煤礦安監(jiān)處處長 王建戶 安全監(jiān)管不全面，對于礦井薄弱地點、薄弱單位失察，給予行政記過處分;

12. 楊村煤礦機電副礦長 岳朝柱 機電工作管理不到位，施工現(xiàn)場混亂，不具備施工條件提前施工，更改報批的設備，更改后的設備存在嚴重的設計缺陷，沒有防止人員帶電誤入的閉鎖機構(gòu)，給予撤職處分;

13. 楊村煤礦總工程師 王道廣 技術(shù)管理不到位，技術(shù)改造方案沒有經(jīng)過集團公司審批，給予記過處分;

14. 楊村煤礦礦長 徐瑞峰 安全管理不到位，逐級責任不落實，督促不利，薄弱環(huán)節(jié)地點失察，給予記過處分;

15. 楊村煤礦黨委書記 李慶良職工安全意識淡薄，三乎三慣思想嚴重，安全教育不到位，給予記過處分;

16.東方機電公司技術(shù)主管 史博虎 開關柜設計存在嚴重缺陷，沒有設計防止人員帶電誤入的閉鎖機構(gòu)，誘發(fā)事故，給予記過處分;

17. 東方機電公司設計室主任 張繼峰 審查設計沒有發(fā)現(xiàn)開關柜存在嚴重的設計缺陷，為用戶提供帶有隱患的產(chǎn)品，給予記過處分;

18. 東方機電公司總經(jīng)理 朱乃峰 責任心不強，管理不到位，為用戶提供帶有隱患的產(chǎn)品，負有領導責任，給予記過處分;

19. 東方機電公司董事長 孫傳運 質(zhì)量意識不高，檢驗不夠為用戶提供帶有隱患的產(chǎn)品，負有領導責任，責成分析大會做檢查;

20.集團公司機電部部長 王惠忠 業(yè)務管理不到位，責任追究不到位，監(jiān)督檢查不到位，保安責任不到位，給予警告處分;

21.煤業(yè)公司副總經(jīng)理 曲天智 警覺不高，認識不高，安全監(jiān)督檢查不全面，責成分析大會做檢查;

22.集團公司安監(jiān)局局長 李位民 安全監(jiān)督檢查不到位，覆蓋面不全，責任追究落實不到位，責成分析大會做檢查;

23.集團公司副總經(jīng)理、煤業(yè)公司總經(jīng)理 楊德玉 分管集團公司機電工作，安全管理不到位，安全檢查存在漏洞，責成分析大會做檢查。

八、要求

為了全面接受楊村煤礦“4.23”事故教訓，礦黨政于5月6日事故分析會后，立即召開了領導班子會議，對接受楊村煤礦事故教訓提出如下要求：

1.礦屬各單位都要把楊村煤礦的事故當成興隆莊煤礦的事故來分析、認識，把機電系列事故當成全礦的事故來分析，要把事故原因分析的淋漓至盡，事故的教訓要刻骨銘心，采取的措施要行之有效，確保人人不發(fā)生事故，隊隊不發(fā)生事故，全礦實現(xiàn)安全生產(chǎn)。

2.各單位、科室要在對楊村礦“4.23”事故分析清楚，教訓總結(jié)全面的基礎上，所有管理干部都要對照本單位實際，寫出“4.23”事故教訓反思報告，于5月15日前報安監(jiān)處統(tǒng)計室，礦各分管領導將組織黨辦、礦辦、宣傳科、工會、團委、安監(jiān)處將對各單位寫出的報告進行評選，選出優(yōu)秀報告10篇，最差報告10篇，在6月安全生產(chǎn)月活動中進行研討。各單位要對存在的問題和隱患，說明白，采取的措施要果斷，消除問題、隱患要徹底，確保本單位的安全生產(chǎn),和正在開展的“說到、想到、做到”大討論及“百日安全檢查活動”相結(jié)合。

3.要求各包保小組成員每月至少參加一次區(qū)隊班前會，分管領導每月至少要參加分管單位的班前會兩次，與區(qū)隊干部職工共同深刻反思包保單位、分管單位管理上的漏洞，措施上的不到位，現(xiàn)場上的缺陷，人員的不安全行為 。

4.從5月7日開始，將在礦各個單位進行楊村煤礦事故就是興隆莊煤礦事故的大討論活動，查找我們在規(guī)程的規(guī)范，責任的落實，崗位操作中存在的問題?？次覀兊淖黠L轉(zhuǎn)變了沒有?思想到位了沒有?措施完善了沒有?管理到位了沒有?集團公司處罰決定引起我們的心靈震撼了沒有?

5.各單位沒有措施不能擅自施工，地面單位所有的開工場所更換設備、設施時都必須制定專門的措施，提前一周經(jīng)礦審批，并送交安監(jiān)處地面科備案。

二〇〇八年五月六日