華亭煤業(yè)集團有限責任公司山寨煤礦“7·27”傷亡事故調查報告

華亭煤業(yè)集團有限責任公司山寨煤礦

“7·27”傷亡事故調查報告

2019年7月27日15時48分，華亭煤業(yè)集團有限責任公司山寨煤礦（以下簡稱山寨煤礦）25012綜放工作面拉移過渡液壓支架時，造成工作面上口1名警戒人員死亡，直接經濟損失96.82萬元。

2019年7月28日，按照相關法律法規(guī)規(guī)定，由甘肅煤礦安全監(jiān)察局隴東監(jiān)察分局牽頭，會同平涼市應急管理局、平涼市監(jiān)察委員會、平涼市總工會及華亭市公安局依法成立了山寨煤礦“7·27”傷亡事故調查組。華亭市人民檢察院派員參加了事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調查取證，查明了事故發(fā)生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，對有關責任人和責任單位提出了處理建議，總結了事故教訓，針對事故暴露出的問題，提出了事故防范措施、建議，形成了事故調查報告。現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

（一）華亭煤業(yè)集團有限責任公司概況

華亭煤業(yè)集團有限責任公司成立于2002年4月，注冊資本17.47億元，公司資產總額137.56億元。礦區(qū)總面積134平方公里，包括華亭、安新、赤城三個煤田，目前煤炭資源總量為29.5億噸，可采儲量10.9億噸。公司現(xiàn)有9對生產礦井和1對基建礦井，核定生產能力1980萬噸/年。

（二）礦井概況

山寨煤礦位于甘肅省華亭市策底鎮(zhèn)，隸屬于華亭煤業(yè)集團有限責任公司，礦井核定生產能力為210萬噸/年，截止2018年底，保有儲量1.67億噸，可采儲量1.17億噸。礦井采用斜井多水平開拓方式，布置有主、副斜井和米家灣回風斜井三條井筒，通風方式為中央分列抽出式。礦井瓦斯等級為低瓦斯礦井，水文地質類型為簡單，煤層自燃傾向性為容易自燃，煤塵有爆炸性。采煤工藝為綜合機械化采煤，采掘作業(yè)地點有25012綜放工作面，25031運輸、回風順槽掘進工作面，三采區(qū)行人下山掘進工作面。

（三）礦井安全管理機構概況

根據(jù)該礦2019年5月16日下發(fā)的《關于礦領導行政工作分工的通知》（山寨礦發(fā)〔2019〕83號）文件，礦長馬良慧主持礦井行政全面工作，書記史新順協(xié)同礦長管理行政工作，副礦長王利利負責礦井安全管理工作，分管安全檢查科，副礦長關小智負責礦井機電管理，分管機電動力科，副礦長閆林負責后勤管理工作，副礦長牛得?負責礦井運輸管理工作、職工培訓，分管人力資源科員工培訓中心，副礦長曹多祿負責礦井生產管理，副礦長吳憲國負責礦井掘進、開拓及巷道維修工作，分管生產技術科（掘進、開拓），總工程師馬小衛(wèi)負責礦井技術管理工作，分管生產技術科。山寨煤礦設置有安全檢查科、調度室、職工培訓中心、機電動力科等23個職能科室，其中，安全檢查科設有科長1名，副科長2名，安全管理人員3名，安全檢查員23名。

（四）礦井“三證一照”情況

（五）事故發(fā)生前礦井狀態(tài)

事故發(fā)生時礦井處于正常生產狀態(tài)，25012綜放工作面處于試生產階段，尚未經華亭煤業(yè)集團有限責任公司驗收，各掘進工作面正常掘進。事故發(fā)生當班帶班礦領導為總工程師馬小衛(wèi)，25012綜放工作面專職跟班安檢員為范海星。

（六）事故地點情況

通過現(xiàn)場勘察及調查詢問，認定事故地點為：山寨煤礦25012綜放工作面上口106號過渡支架與上巖幫之間。

事故地點前方（以工作面推進方向為前方）5.7m處和后方3m處各有一木垛，木垛高約6.2m，長1.2m，寬1.2m，木垛完好；事故地點左前方為前部刮板輸送機機尾，距巷幫1.22m。

事故地點左側是ZFG13000/25/38D型過渡支架,支架編號為106號，支架距上巖幫2.7m，支架高度3.18m, 106號支架頂蓋中部設有一用枕木做成的絞頂木垛，木垛高度2.3m，共有枕木14層，木垛上掛有一根斷開的12#鐵絲，木垛上部向工作面方向傾斜。

事故地點處底板上有2根規(guī)格為1200×150×120mm枕木，其中1根枕木端部有血跡。通過稱重，每根枕木重量為18Kg。事故地點巷道一根幫錨桿上有木屑，推斷為枕木碰撞痕跡。

超高段（組裝硐室）情況：組裝硐室為安裝工作面時組裝支架所用，為矩形巷道，寬6m、高5.48m，凈斷面32.88m2，原長10m, 目前剩余5m,采用錨網(wǎng)索聯(lián)合支護，支護完好。

25012綜放工作面情況：25012工作面采用傾斜分層走向長壁放頂煤采煤法，全部垮落法管理頂板，工作面傾向長度188m,走向長度670m, 工作面開采時間2019年7月， 預計終采時間2020年6月，截止7月27日工作面上口已推進12m,下口推進15m,裝備有一臺MG400/970-WD型采煤機，停在83號支架處。工作面安裝106付支架，其中ZFG13000/25/38D型過渡支架6付，上下口各3付；ZFY12000/23/35D型中間支架100付；下端頭有ZTZ26000/25/38D型端頭支架1付。工作面前后部各有一臺SGZ800/1050型刮板輸送機。

（七）相關規(guī)程規(guī)定和措施制定情況

1.山寨煤礦《25012工作面上端頭碼設木垛安全技術措施》第十三條規(guī)定：拉移上口過渡架作業(yè)過程中，如果支架上方有絞頂枕木，除支架工外的其他作業(yè)人員必須站在作業(yè)區(qū)域10m范圍外的安全地點，拉架時要根據(jù)現(xiàn)場情況降架拉移并保持頂蓋基本水平，防止頂部支護掛倒木垛，若拉移過程中發(fā)現(xiàn)上方絞頂木垛倒落時，必須及時停止拉架，將滑落或傾倒的木垛及時處理，確認安全后方可進行拉架作業(yè)。

2.《華亭煤業(yè)集團有限責任公司山寨煤礦安全生產標準化管理制度》規(guī)定：綜采工作面回采過程中，如遇地質構造變化，需爆破、更換大件設備、處理歪架、“死架”等特殊情況時，要編制專項安全技術措施。

3.《山寨煤礦25012綜采工作面設備操作規(guī)程》中關于設備操作注意事項規(guī)定：無論使用何種操作方式，必須確認被操作的支架之中或之前無人，否則不得操作支架。

二、事故發(fā)生經過、搶險救援、事故匯報及善后情況

（一）事故發(fā)生經過

2019年7月27日12時30分，山寨煤礦綜采隊在值班副隊長馬來軍主持下召開班前會，黨支部書記郭喜林、跟班副隊長孫平等29人參加會議。會上，馬來軍安排25012綜放工作面試生產，班長李接喜對當班作業(yè)人員進行了分工，其中安排張海濤在25012綜放工作面上口擔任警戒，陳小偉等4人拉移支架，同時強調了安全注意事項。

14時30分左右，作業(yè)人員到達工作面，由跟班副隊長孫平和班長李接喜對工作面進行了全面安全檢查，然后安排開機生產。15時40分支架工陳小偉開始在102號支架下方操作拉移106號過渡支架，15時48分當106號過渡支架向前移動時，頂梁上部木垛中的2根枕木迸落，將處于106號過渡支架右側的負責警戒工作的張海濤頭部砸傷，張海濤倒在106號過渡支架與上巖幫之間。

（二）搶險救援過程

陳小偉聽到喊聲，立即停止操作支架，并趕到106號過渡支架處查看，發(fā)現(xiàn)負責警戒的張海濤仰臥在106號過渡支架靠端頭側，頭朝上巖幫，腳朝支架后立柱，頭部旁邊有兩根枕木，右側耳后有血跡，隨即通過擴音電話呼叫人員。班長李接喜聽到呼叫后立刻趕到事發(fā)現(xiàn)場，通過擴音電話向跟班副隊長孫平匯報情況，在組織人員對張海濤進行簡單施救后，用金屬網(wǎng)和錨桿制作的簡易擔架護送張海濤升井。16時02分，孫平向調度員張磊進行了匯報，16時02分至16時12分，調度員張磊安排運輸隊跟班隊長路銀飛及沿線人員準備好運送傷員的應急車輛，并匯報值班礦領導吳憲國、帶班礦領導總工程師馬小衛(wèi)、跟班科室領導李少博；16時12分至16時32分調度員張磊跟蹤聯(lián)系詢問傷員受傷情況，并協(xié)調沿線車輛確保護送路線暢通。16時50分，張海濤被護送升井，隨即送往華亭市第二人民醫(yī)院進行搶救。17時30分，張海濤經搶救無效死亡。

（三）傷亡人員情況

（四）事故報告情況

7月27日18時27分、19時05分，華亭煤業(yè)集團有限責任公司安全監(jiān)察部向甘肅煤礦安全監(jiān)察局隴東監(jiān)察分局先后通過電話、傳真匯報了事故情況。

（五）對事故應急處置的評估

經對現(xiàn)場實際救援過程分析認為：應急響應比較迅速、救援組織較為及時、處置措施基本得當。

（六）善后處理情況

事故發(fā)生后，山寨煤礦積極進行事故的善后處理和遇難者家屬的安撫工作，按照有關規(guī)定，落實了國家相關賠償和撫恤政策，善后事宜得到妥善處理。

三、事故原因、類別及性質

（一）直接原因

25012綜放工作面第106號過渡支架拉移過程中，支架頂部碼放的絞頂木垛受壓傾斜失穩(wěn)，兩根枕木迸落，將違章進入到危險區(qū)域的警戒人員張海濤擊傷致死。

（二）間接原因

1.現(xiàn)場安全管理不到位。對工作面過超高段及拉移過渡液壓支架危險性較大的作業(yè)，未安排安全管理人員現(xiàn)場盯守，對該處安全風險管控失效；礦井各級管理人員未及時發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場人員的違章作業(yè)行為。

2.礦井技術管理存在漏洞。對25012綜放工作面過巷道超高段期間的管理重視不夠，未制定工作面過巷道超高段專項安全技術措施；過渡支架拉移措施針對性、可操作性差，且未對警戒人員與支架操作工如何聯(lián)系、配合作出規(guī)定。

3.現(xiàn)場隱患排查治理不到位。7月25日早班礦井帶班礦領導馬小衛(wèi)查出106號過渡支架上木垛固定不牢靠，沒有層層捆扎的安全隱患，綜采隊未及時進行整改，相關科室人員未進行有效督促，導致該隱患未及時消除。

4.職工安全風險辨識和安全培訓教育工作不到位。職工安全防范意識淡薄，風險辨識能力不足，支架操作工對移架作業(yè)的危險認識不清，未仔細對周邊人員進行安全確認；相關規(guī)程、措施學習貫徹不到位，安全技術措施培訓沒有做到作業(yè)區(qū)域人員全覆蓋。

（三）事故性質

根據(jù)現(xiàn)場勘察、調查取證、醫(yī)院診斷證明及華亭市公安局法醫(yī)學尸體檢驗報告（（華）公（司法）檢（尸）字[2019](32)號），經綜合分析認定，本起事故是一起責任事故。

（四）事故類別

其他事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

1.張海濤，綜采隊放煤工，負責當班工作面上口警戒工作。違章進入到危險區(qū)域，被迸落的枕木砸傷致死，對事故的發(fā)生負直接責任，鑒于其在事故中死亡，不再追究責任。

2.陳小偉，綜采隊支架操作工。對移架作業(yè)的危險認識不足，未仔細對周邊人員進行安全確認，對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處4000元的罰款。

3.李接喜，綜采隊班長，本班現(xiàn)場安全管理第一責任人。對25012綜放工作面上口安全管控不到位，對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處4000元的罰款。

4.孫平，綜采隊跟班副隊長，負責現(xiàn)場安全管理工作。對25012綜放工作面上口安全管控不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員違章行為，對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處8000元的罰款。

5.張斌斌，綜采隊技術副隊長，負責編制安全技術措施、落實職工安全技能培訓工作。對綜采隊安全生產技術及職工安全技能培訓工作落實不到位，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處7000元的罰款。

6.郭喜林，綜采隊黨支部書記，該隊安全教育工作第一責任者。對職工安全教育不到位，對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處8000元的罰款。

7.何耀文，綜采隊隊長，該隊安全生產第一責任人。對綜采隊安全生產及職工安全培訓工作落實不到位，未及時根據(jù)現(xiàn)場情況安排制定25012綜放工作面過超高段安全措施，對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處8000元的罰款。

8.范海星，當班安檢員，負責現(xiàn)場安全生產監(jiān)督工作。對25012綜放工作面上口安全檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員違章行為，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處4000元的罰款。

9.何雙龍，生產技術科科長，負責分管專業(yè)技術方案和安全技術措施的制定。未及時督促綜采隊制定25012綜放工作面過超高段安全措施，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處4000元的罰款。

10.王君，職工培訓中心主任，負責職工安全技能培訓工作。職工安全教育培訓不到位，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議處4000元的罰款。

11.牛得草，運輸副礦長，分管職工教育培訓工作。對職工教育培訓工作督促落實不到位，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予行政記過處分，并處8000元的罰款。

12.馬小衛(wèi)，總工程師，事故當班帶班礦領導，分管技術管理工作。未及時督促區(qū)隊編制工作面過超高段的安全措施，帶班現(xiàn)場未及時組織消除事故隱患，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予行政警告處分，并處9000元的罰款。

13.王利利，安全副礦長，分管安全生產工作。對礦井事故隱患排查治理工作監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予行政記過處分，并處8000元的罰款。

14.曹多祿，生產副礦長，聯(lián)系綜采隊，分管生產組織工作。對25012綜放工作面安全質量管理不到位，對106號過渡支架上部的木垛搭設質量不符合規(guī)定監(jiān)督檢查不力，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予行政警告處分，并處9000元的罰款。

15.史新順，黨委書記，安全生產主要責任者。組織開展安全生產宣傳教育工作不到位，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條、《中華人民共和國安全生產法》第九十二條，建議給予行政記過處分，并處63371元的罰款（上一年年收入的30%）。

16.馬良慧，礦長，負責礦井全面工作。礦井安全生產第一責任者，監(jiān)督檢查本單位的安全生產工作及安全培訓工作不到位，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條、《中華人民共和國安全生產法》第九十二條，建議給予行政記過處分，并處64148元的罰款（上一年年收入的30%）。

17.山寨煤礦發(fā)生一起事故，造成1人死亡，該起事故是責任事故。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項，建議對山寨煤礦處49萬元的罰款。

五、防范措施

1.華亭煤業(yè)集團有限責任公司要切實提高政治站位，本著對礦工生命安全極端負責的態(tài)度，認真吸取3起事故教訓，以“不忘初心、牢記使命”主題教育為動力，將“防風險、保平安、迎大慶”作為重大政治任務，堅守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價”這條不可逾越的紅線，正確處理好安全與發(fā)展、安全與生產、安全與效益的關系，全面排查公司及所屬礦井存在的安全風險，深刻剖析事故暴露出來的深層次問題，堅持問題導向，舉一反三，采取措施強化現(xiàn)場安全管控，堅決遏制近期事故多發(fā)的勢頭，扭轉安全生產被動局面。

2.山寨煤礦要嚴格落實企業(yè)主體責任，不斷完善風險分級管控、隱患排查治理和安全質量達標“三位一體”的煤礦安全生產標準化體系，提高煤礦安全發(fā)展水平。要對本起事故發(fā)生原因進行全面深入的剖析反思，在穩(wěn)定干部職工隊伍思想情緒的基礎上，認真查找在責任落實、制度執(zhí)行、現(xiàn)場管理、施工組織、安全措施、教育培訓等方面暴露出來的問題，堅決落實各項整改防范措施，切實做到不安全不生產。

3.加強作業(yè)現(xiàn)場風險管控與隱患排查治理，對25012綜放工作面過超高段、工作面支架拉移、下口支護管理風險點要加強全過程的現(xiàn)場風險管控，相關部門、區(qū)隊要派員加強現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查與跟班盯守；要重點排查作業(yè)現(xiàn)場風險辨識不清、事故隱患未消除、措施落實不到位、人員違章等容易引發(fā)生產安全事故的情況，切實把隱患排查治理責任落實到作業(yè)現(xiàn)場的各個崗位、各個環(huán)節(jié)。

4.加強現(xiàn)場技術管理，山寨煤礦要針對25012綜放工作面過超高段的實際情況督促相關部門研究制定安全可靠的工藝及專項安全措施，確保過超高段期間的安全；采掘工作面作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程、安全措施編制要符合現(xiàn)場實際，要具有針對性、可操作性，能夠指導現(xiàn)場安全生產。

5.加強現(xiàn)場施工管理，支架上部的木垛要按照修改完善后的《25012工作面上端頭碼設木垛安全技術措施》要求施工，木垛每層要固定牢靠，層層之間采取可靠的固定措施，形成整體，增加穩(wěn)固性，杜絕移架時枕木掉落傷人；采面端頭支護、超前支護要嚴格落實作業(yè)規(guī)程和防沖措施相關要求，做到背幫接頂嚴實可靠，支護強度滿足需要。

6.加強職工安全教育培訓，嚴格落實《煤礦安全培訓規(guī)定》，提高崗位人員安全防范意識和具體崗位風險辨識能力；要加強對自動化工作面工藝、設備、技術的操作技能培訓，提升職工安全操作水平；要強化現(xiàn)場作業(yè)人員對規(guī)程、措施的貫徹學習力度，做到作業(yè)區(qū)域人員全覆蓋，對未經學習貫徹的人員一律嚴禁上崗作業(yè)。

華亭煤業(yè)集團有限責任公司山寨煤礦

“7·27”傷亡事故調查組

2019年8月15日