大同煤礦集團(tuán)臨汾宏大錦程煤業(yè)有限公司“3.3”一般其他事故調(diào)查報(bào)告
2021年3月3日15時(shí)48分許，大同煤礦集團(tuán)臨汾宏大錦程煤業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱錦程煤業(yè)）井下81005綜采工作面發(fā)生一起其他事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失544.425萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，礦方隱瞞未報(bào)。3月6日前后經(jīng)多家媒體披露，臨汾市堯都區(qū)人民政府組織核查并于3月26日確認(rèn)錦程煤業(yè)“3·3”事故屬實(shí)。3月31日，山西煤礦安全監(jiān)察局臨汾監(jiān)察分局接到臨汾市人民政府安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室《關(guān)于移交大同煤礦集團(tuán)臨汾宏大錦程煤業(yè)“3·3”瞞報(bào)事故的函》。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)山西煤礦安全監(jiān)察局同意，山西煤礦安全監(jiān)察局臨汾監(jiān)察分局于4月2日組織臨汾市公安局、總工會(huì)、應(yīng)急管理局、能源局、堯都區(qū)人民政府成立了事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)臨汾市監(jiān)察委員會(huì)參加，對(duì)事故展開調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認(rèn)定及綜合分析，查清了事故經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，制定了防范和整改措施，現(xiàn)報(bào)告如下：
一、事故單位概況
（一）大同煤礦集團(tuán)臨汾宏大煤業(yè)有限責(zé)任公司基本情況
大同煤礦集團(tuán)臨汾宏大煤業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱臨汾宏大公司）成立于2008年10月13日，位于臨汾市堯都區(qū)屯里鎮(zhèn)屯里村，為晉能控股煤業(yè)集團(tuán)（原同煤集團(tuán)）全資子公司，注冊(cè)資金10.1億元，法人代表張某倉(cāng)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：911410006802281127，《安全生產(chǎn)許可證》證號(hào)為（晉）MK 安許證字〔2019〕GQ101（有效期至 2022?年11月13日）。截至2021年3月底，臨汾宏大公司資產(chǎn)總額140.8億元，職工總數(shù)6961人，下轄9座煤礦。
臨汾宏大公司設(shè)有黨委書記兼董事長(zhǎng)、總經(jīng)理、黨委副書記、紀(jì)委書記、工會(huì)主席以及分管安全、生產(chǎn)、機(jī)電、基建、運(yùn)銷等副經(jīng)理和總工程師等13名公司領(lǐng)導(dǎo)班子成員。設(shè)有19個(gè)業(yè)務(wù)部門，其中安全監(jiān)察部、生產(chǎn)技術(shù)部、機(jī)電管理部、通風(fēng)管理部、地質(zhì)勘測(cè)部、調(diào)度室為涉煤管理部門。
（二）錦程煤業(yè)基本情況
1.礦井概況
根據(jù)山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合工作領(lǐng)導(dǎo)組辦公室《關(guān)于臨汾市堯都區(qū)煤礦企業(yè)兼并重組整合方案的批復(fù)》（晉煤重組辦發(fā)〔2009〕88號(hào)）,錦程煤業(yè)由原山西臨汾后溝煤礦有限公司和原山西臨汾堯都區(qū)錦程煤業(yè)有限公司兼并重組整合而成。井田面積7.7868km2，批準(zhǔn)開采2-11#煤層，礦井核定生產(chǎn)能力90萬(wàn)噸/年，保有儲(chǔ)量2952.2萬(wàn)噸，可采儲(chǔ)量1541.8萬(wàn)噸，剩余服務(wù)年限10年：2#煤層保有儲(chǔ)量85.0萬(wàn)噸，可采儲(chǔ)量142.0萬(wàn)噸；9+10#煤層保有儲(chǔ)量1545.2萬(wàn)噸，可采儲(chǔ)量522.0萬(wàn)噸；11#煤層保有儲(chǔ)量1222.0萬(wàn)噸，可采儲(chǔ)量877.0萬(wàn)噸。公司共有職工849人（目前在崗716人），資產(chǎn)總額20.16億元。
錦程煤業(yè)采用斜井立井混合開拓方式。通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式。供電系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了雙回路供電，礦井瓦斯等級(jí)為低瓦斯，煤層自燃傾向性為Ⅱ級(jí)自燃煤層。
2.礦井主要系統(tǒng)
（1）開拓開采
礦井共有主斜井、副斜井、材料斜井、回風(fēng)立井4個(gè)井筒。主斜井斜長(zhǎng)180m，傾角-18°，主要承擔(dān)原煤提升、兼做進(jìn)風(fēng)井和安全出口；副斜井斜長(zhǎng)160m，傾角-20°，主要承擔(dān)行人任務(wù)，兼做進(jìn)風(fēng)井和安全出口；材料斜井斜長(zhǎng)162m，傾角-22.5°，主要承擔(dān)運(yùn)料、行人任務(wù)；回風(fēng)立井垂深52m、直徑5.0m，承擔(dān)回風(fēng)任務(wù)，兼做安全出口。
礦井現(xiàn)開采9+10#煤層，煤層平均厚度為4.5m。目前井下“一采兩掘”均在二采區(qū)布置：81005綜采工作面、21010運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面、51010回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面。
（2）通風(fēng)
礦井通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式。在馬峪回風(fēng)立井井口安裝兩臺(tái)FBCDZ-№25型防爆對(duì)旋軸流式風(fēng)機(jī)，目前礦井總進(jìn)風(fēng)量5478m3/min（其中材料斜井進(jìn)風(fēng)量3544m3/min，主井進(jìn)風(fēng)量1543m3/min，副井進(jìn)風(fēng)量392m3/min），總回風(fēng)量5581m3/min，負(fù)壓1002Pa?；夭晒ぷ髅娌捎谩癠”型全負(fù)壓通風(fēng)方式；掘進(jìn)工作面配備兩臺(tái)FBD-№6.3/2×18.5KW局部通風(fēng)機(jī)和Φ800mm抗靜電阻燃風(fēng)筒。局部通風(fēng)機(jī)實(shí)現(xiàn)了“三專兩閉鎖”、“雙風(fēng)機(jī)、雙電源”且自動(dòng)切換功能；滿足安全生產(chǎn)需求。
（3）排水
礦井采用二級(jí)排水系統(tǒng)，采區(qū)西水倉(cāng)容量為270m3，配備3臺(tái)DP46-50×6型礦用多級(jí)離心泵（一用一備一檢修），沿二采區(qū)西運(yùn)輸上山敷設(shè)2趟Φ108×4mm無(wú)縫鋼管經(jīng)二采區(qū)運(yùn)輸巷、西區(qū)運(yùn)輸大巷至主斜井底中央水倉(cāng)。在主斜井底建有容量為1400m3的中央水倉(cāng)，中央水泵房配置了3臺(tái)D46-30×7型礦用多級(jí)離心泵（一用一備一檢修），沿主斜井敷設(shè)2趟Φ108×4mm無(wú)縫鋼管至地面礦井水處理站。井下采掘工作面選用D46-30×7型礦用多級(jí)離心泵排水。
（4）供電
礦井采用雙回路架空線路供電，工業(yè)場(chǎng)地建有1座35kV變電站，雙回路供電電源一回引自老腰110kV變電站35kV母線段，導(dǎo)線型號(hào)JL/G1A-240mm2，輸電距離約10.1Km；另一回引自魏村35kV變電站35kV母線段，導(dǎo)線型號(hào)JL/G1A-240mm2，輸電距離約13.58Km。兩回電源線路分列運(yùn)行，一回工作，一回帶電備用，當(dāng)任一回路發(fā)生故障停止供電時(shí)，另一回路能保證礦井全部負(fù)荷供電。
主斜井10kV變電所向地面、辦公樓、調(diào)度樓、機(jī)修車間等負(fù)荷供電，并以雙回路10kV向井下中央變電所供電。中央變電所向中央水泵房、避難硐室、主運(yùn)輸皮帶、集中運(yùn)輸大巷、西運(yùn)輸大巷等設(shè)備設(shè)施供電。
材料斜井10kV變電所向提升絞車、主通風(fēng)機(jī)房、空壓機(jī)房等負(fù)荷供電，并以雙回路10kV向井下采區(qū)變電所、西區(qū)變電所供電。采區(qū)變電所向采區(qū)避難硐室、采區(qū)泵房及水倉(cāng)、51001掘進(jìn)工作面配電點(diǎn)、21001掘進(jìn)工作面配電點(diǎn)21010聯(lián)巷配電點(diǎn)移動(dòng)變電站供電。各移動(dòng)變電站向?qū)?yīng)工作面、帶式輸送機(jī)、照明設(shè)施、應(yīng)急水泵等設(shè)備設(shè)施供電。西區(qū)變電所向81001工作面配電、81005工作面配電。
（5）提升、運(yùn)輸
①斜井提升
主斜井安裝一部DTL-80型膠帶輸送機(jī)擔(dān)負(fù)礦井主提升任務(wù)；副斜井安裝一部RJY22-28/750(A)型煤礦用架空乘人裝置，擔(dān)負(fù)礦井人員提升任務(wù)；材料斜井安裝一部JK-2×1.5P 型單繩纏繞式提升機(jī)，擔(dān)負(fù)礦井材料提升任務(wù)。
井下主運(yùn)輸選用DSJ-80型膠帶輸送機(jī)；采區(qū)軌道大巷輔助運(yùn)輸采用一部SQ-120/132B型無(wú)極繩絞車牽引礦車。
（6）安全避險(xiǎn)六大系統(tǒng)
①安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控
選用山西陽(yáng)光三極科技股份有限公司生產(chǎn)的KJ340X安全監(jiān)控系統(tǒng)。系統(tǒng)于2020年5月完成升級(jí)改造，2020年10月通過(guò)臨汾宏大公司驗(yàn)收，已將相關(guān)資料報(bào)山西煤礦安全監(jiān)察局臨汾監(jiān)察分局和臨汾市煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊(duì)備案。
②人員定位
安裝1套常州天地KJ69J型煤礦井下作業(yè)人員管理系統(tǒng)，設(shè)有9臺(tái)人員定位分站及電源，在主副斜井口、主副斜井底、回風(fēng)立井井口及井下施工巷道等處共設(shè)置讀卡器46臺(tái)，覆蓋井下所有巷道。
③通訊聯(lián)絡(luò)
礦井通信采用行政調(diào)度合一的通信方式，在調(diào)度室設(shè)1套JMT-2000型礦用數(shù)字程控調(diào)度交換機(jī)256門，實(shí)現(xiàn)了以調(diào)度為中心礦內(nèi)外、井上下的有線通信。
④壓風(fēng)自救
礦井建設(shè)了地面空壓機(jī)房，安裝2臺(tái)BLT-350A/80型空氣壓縮機(jī)額定風(fēng)量為43.5 m3/min ,額定壓力0.8MPa。沿材料斜井、大巷及采掘工作面順槽巷道分別敷設(shè)壓風(fēng)管路主管和支管，壓風(fēng)自救裝置設(shè)在壓縮空氣管路上。
⑤供水施救
供水施救系統(tǒng)主供水管路（直徑108mm）由主斜井引入井下，沿主斜井敷設(shè)送至膠帶大巷利用枝狀管路（直徑68mm、32mm）送至各個(gè)用水點(diǎn)，井下各個(gè)用水點(diǎn)加裝閘閥門和可調(diào)式減壓閥；另在工業(yè)場(chǎng)地打鉆孔，單獨(dú)向避難硐室輸送生活用水。
⑥緊急避險(xiǎn)
井下建有兩個(gè)避難硐室，在集中運(yùn)輸巷附近建有一座可容納75人的永久避難硐室；在二采區(qū)軌道巷建有一座可容納75人的二采區(qū)避難硐室。
3.安全管理機(jī)構(gòu)
錦程煤業(yè)設(shè)礦長(zhǎng)、總工程師、安全副礦長(zhǎng)、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)、機(jī)電副礦長(zhǎng)、通風(fēng)區(qū)長(zhǎng)6名礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，設(shè)生產(chǎn)、機(jī)電、“一通三防”、防治水、安全5名副總工程師，設(shè)調(diào)度室、安監(jiān)站、生產(chǎn)技術(shù)科、機(jī)電科、通風(fēng)區(qū)、地測(cè)防治水科、材料科、財(cái)務(wù)科、經(jīng)營(yíng)科、環(huán)?？啤⑷肆Y源科、辦公室等職能部門，安全生產(chǎn)管理人員和特殊工種操作人員按規(guī)定配備齊全。
4.礦井證照
錦程煤業(yè)采礦許可證證號(hào)：C1400002010031220058989,有效期2012年12月10日-2022年12月10日；安全生產(chǎn)許可證證號(hào)：（晉）MK安證許字〔2018〕GC150B2，有效期2018年4月27日-2021年4月26日。營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為：911400005812479595，有效期2011月9月9日-2041月9月8日。
二、事故地點(diǎn)概況及相關(guān)規(guī)程措施規(guī)定
（一）事故地點(diǎn)概況
事故地點(diǎn)位于81005綜采工作面47#和48#支架的推移裝置之間。工作面長(zhǎng)度190m，煤層平均厚度4.2m，采用放頂煤開采。煤層走向240°，傾向328°，煤層傾角0-16°，工作面坡度12°，整體為南高北低，煤層老頂為K2石灰?guī)r，厚度為3.09-10.05m。截止事故發(fā)生前81005綜采工作面回風(fēng)巷已推進(jìn)39.6米，運(yùn)輸巷已推進(jìn)37.4米，1#-30#支架采空區(qū)頂板未垮落，懸頂面積約
800m?。
錦程煤業(yè)《臨汾宏大錦程煤業(yè)81005綜采工作面初采初放安全技術(shù)措施》中規(guī)定：
1.提級(jí)管控措施第2條要求“試生產(chǎn)期間，支架狀況完好，必須安裝在線監(jiān)測(cè)，數(shù)據(jù)可上傳并有分析”。
2.技術(shù)管理中頂板管理第1條要求“預(yù)計(jì)工作面初采過(guò)程中，推進(jìn)至25m時(shí)，老頂開始初次來(lái)壓，初次來(lái)壓可能造成頂板大面積垮落的現(xiàn)象，以及由此產(chǎn)生的高壓氣流而造成的安全危害；因此工作面在初采初放期間，必須嚴(yán)格控制采高和進(jìn)度。并視切眼頂煤冒落的情況進(jìn)行增減日推進(jìn)度”；第7條要求“初采到初次來(lái)壓步距附近，跟班領(lǐng)導(dǎo)、班組長(zhǎng)、安瓦檢工必須全程監(jiān)管、巡查；隊(duì)組在班前安排工作時(shí)，有針對(duì)性強(qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng)，一旦出現(xiàn)異常變化立即撤出作業(yè)人員，待一切穩(wěn)定確認(rèn)安全后，方可再進(jìn)行作業(yè)”。
3.初采初放期間安全技術(shù)措施中第4條要求“工作面初采初放期間，每班必須有副隊(duì)長(zhǎng)以上管理人員進(jìn)行跟班，重點(diǎn)抓好施工過(guò)程中的安全管理工作”；第7條要求“如在工作面初采過(guò)程中，工作面懸板有垮落征兆時(shí)，例如頂板斷裂聲、支架工作阻力增大、煤墻片幫等征兆時(shí)，應(yīng)提前將人員撤離工作面”；第8條要求“如在工作面初采過(guò)程中，遇工作面懸板垮落，人員無(wú)法及時(shí)撤離時(shí)，工作面作業(yè)人員不要慌亂，采取就地俯臥或抱住支架立柱等部位的自救方法，減少瞬間強(qiáng)壓氣流的沖擊危害”。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急處置及報(bào)告情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
3月3日13時(shí)，跟班副隊(duì)長(zhǎng)杜某根主持召開綜采隊(duì)16點(diǎn)班班前會(huì)，強(qiáng)調(diào)工作面頂板來(lái)壓期間注意安全事項(xiàng)，當(dāng)班組長(zhǎng)許某勇安排人員生產(chǎn)分工：采煤機(jī)司機(jī)：曾某峰、陳某喜；支架工：李某會(huì)、任某勛、惠某剛；前溜司機(jī)李某斌；超前支護(hù)工：余某強(qiáng)、梁某志、張某軍；轉(zhuǎn)載機(jī)司機(jī)楊某平；泵站司機(jī)張某華；巷皮帶司機(jī)候某龍；十部皮帶司機(jī)田某楊；水泵司機(jī)田某杰；清煤工：韓某龍、劉某強(qiáng)、張某軍、王某盛、趙某拽；跟班電工郭某。當(dāng)班綜采隊(duì)井下出勤人員共計(jì)21人。
3月3日13時(shí)21分，安監(jiān)站站長(zhǎng)張某國(guó)召開16點(diǎn)班班前會(huì)，強(qiáng)調(diào)采掘工作面開工前要嚴(yán)格執(zhí)行“四位一體”檢查、注意初次來(lái)壓系好安全帽帶和個(gè)人站位，嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)規(guī)程、杜絕違章操作。當(dāng)班由煤礦安全檢查工侯某亮（死者）負(fù)責(zé)81005綜采工作面安全生產(chǎn)檢查監(jiān)督。
3月3日15時(shí)48分左右，煤礦安全檢查工侯某亮在81005綜采工作面48#架附近檢查支護(hù)情況時(shí)，出現(xiàn)采空區(qū)老頂斷裂聲，班組長(zhǎng)許某勇喊“老頂估計(jì)要來(lái)”。隨后1#-30#支架采空區(qū)頂板垮落，形成瞬間氣流，工作面煤塵飛揚(yáng)、視線模糊，侯某亮在自我防護(hù)期間摔倒，造成胸部損傷。
（二）應(yīng)急處置情況
采空區(qū)頂板垮落采面煤塵散落后，許某勇使用語(yǔ)音裝置詢問(wèn)工作面人員安全情況，清煤工張某軍發(fā)現(xiàn)侯某亮側(cè)臥在47#至48#支架推移裝置之間不起，就喊大家過(guò)來(lái)看看。許某勇帶領(lǐng)大家查看侯某亮情況，侯某亮沒有應(yīng)答，只是發(fā)出“哼”聲，臉上有血跡，許某勇立即安排任光勛和韓根龍去機(jī)尾制做簡(jiǎn)易擔(dān)架、王茂盛等附近的工人用手搬運(yùn)侯某亮送往端尾處。安排完救援后，許某勇就先往端尾電話跑去，16時(shí)05分許某勇向礦調(diào)度室匯報(bào)了事故情況。侯某亮被抬到端尾后，許某勇安排任某勛、韓某龍、王某盛、趙某拽四人用擔(dān)架將侯某亮運(yùn)送出井。
安全副總經(jīng)理蘭某順在井口等候期間，安排勞資科科長(zhǎng)王某根聯(lián)系“120”救護(hù)車。17時(shí)47分許，任某勛等四人將侯某亮送至材料副斜井口，礦方派車將侯某亮往醫(yī)院送。18時(shí)17分許，運(yùn)送侯某亮的車輛在臨汾市堯都區(qū)土門鎮(zhèn)520國(guó)道中國(guó)石化土門加油站附近與120救護(hù)車相遇，經(jīng)120隨車醫(yī)生對(duì)侯某亮檢查，確認(rèn)其已無(wú)生命體征，搶救工作結(jié)束。
（三）事故應(yīng)急處置評(píng)估
事故發(fā)生后，當(dāng)班班組長(zhǎng)及時(shí)組織現(xiàn)場(chǎng)救援并向礦調(diào)度進(jìn)行了電話匯報(bào)，錦程煤業(yè)立即展開救援，未貽誤搶救時(shí)機(jī)，未造成次生災(zāi)害事故。
（四）事故報(bào)告情況
事故發(fā)生后，礦方未按規(guī)定向上級(jí)部門匯報(bào)。
四、事故瞞報(bào)經(jīng)過(guò)
120隨車醫(yī)生確認(rèn)侯某亮死亡后，侯某亮親屬要求先將遺體存放在殯儀館。3月3日19時(shí)左右，礦長(zhǎng)徐某某安排礦監(jiān)事會(huì)主席王某祥聯(lián)系殯儀館，王某祥通過(guò)朋友宋某平將侯某亮遺體安放在河津市圣濟(jì)醫(yī)院太平間。21時(shí)左右，徐某某安排王某祥跟侯某亮親屬商談賠償事宜。3月4日至6日，王某祥與侯某亮親屬在德斯凱賓館協(xié)商賠償，最終達(dá)成賠償263萬(wàn)元的口頭協(xié)議，要求侯某亮親屬對(duì)外稱“侯某亮在家病亡”。
生產(chǎn)礦長(zhǎng)劉某記在徐某某“把這件事有關(guān)的臺(tái)賬、記錄、資料準(zhǔn)備好”的授意下，安排調(diào)度室主任李某龍、副主任王某閏刪除了侯某亮入井記錄、人員定位軌跡以及礦調(diào)度電話錄音、工業(yè)視頻記錄，安排安監(jiān)站長(zhǎng)張某國(guó)偽造侯某亮出勤記錄，并組織李某龍、張某國(guó)、綜采隊(duì)長(zhǎng)王某濤和參與救援的四名工人統(tǒng)一口徑。
五、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查及技術(shù)分析
（一）勘查路線
4月6日:地面—材料斜井—采區(qū)軌道巷—二采區(qū)西運(yùn)輸巷—二采區(qū)西軌道巷—51005回風(fēng)巷—事發(fā)地點(diǎn)（81005工作面切眼47#和48#支架的推移裝置之間）。
（二）地面勘查情況
經(jīng)查證3月3日綜采隊(duì)和安監(jiān)站召開的16點(diǎn)班班前會(huì)會(huì)議記錄、當(dāng)班考勤表和人員定位軌跡，綜采隊(duì)當(dāng)班出勤21人，安監(jiān)站當(dāng)班出勤4人，其中煤礦安全檢查工侯某亮（死者）被安排至81005工作面監(jiān)督檢查，礦方未能提供煤礦安全檢查工侯某亮的人員定位軌跡。
（三）井下事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
圖1：救援人員模擬事故發(fā)生后侯某亮狀態(tài)
圖2：事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖
（四）事故原因分析
4月6日，事故調(diào)查組現(xiàn)場(chǎng)勘查時(shí)，81005綜采工作面回風(fēng)巷已推進(jìn)至61.3米處、運(yùn)輸巷已推進(jìn)至58米處，事故現(xiàn)場(chǎng)已不存在。
根據(jù)河津圣濟(jì)醫(yī)院死亡醫(yī)學(xué)證明：死者侯某亮死亡原因?yàn)樾夭繑D壓傷。
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、模擬和分析，事故調(diào)查組認(rèn)為：
81005綜采工作面頂板初次來(lái)壓期間，1#-30#支架采空區(qū)頂板垮落，形成瞬間氣流，工作面煤塵飛揚(yáng)、視線模糊，導(dǎo)致侯某亮摔倒，造成胸部損傷。
（五）事故時(shí)間認(rèn)定
經(jīng)調(diào)查，認(rèn)定事故發(fā)生時(shí)間為：2021年3月3日15時(shí)48分許。
（六）事故地點(diǎn)認(rèn)定
根據(jù)調(diào)查筆錄和現(xiàn)場(chǎng)勘查分析，認(rèn)定事故發(fā)生地點(diǎn)為：81005綜采工作面47#和48#支架的推移裝置之間。
（七）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本起事故造成1人死亡，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失544.425?? 萬(wàn)元。
（八）事故類別及等級(jí)
依據(jù)煤礦傷亡事故分類規(guī)定，本起事故為其他事故；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》，本起事故等級(jí)為一般事故。
六、事故原因及性質(zhì)
（一）事故原因
1.直接原因
1#-30#支架采空區(qū)頂板垮落，形成瞬間氣流，工作面煤塵飛揚(yáng)、視線模糊，侯某亮沒有做好自我防護(hù)，摔倒導(dǎo)致胸部損傷，是造成本次事故直接原因。
2.間接原因
（1）現(xiàn)場(chǎng)管理人員對(duì)81005工作面存在大面積懸頂隱患排查不到位，未及時(shí)消除隱患是造成這起事故的主要原因。
（2）礦井對(duì)“頂板大面積垮落”安全風(fēng)險(xiǎn)管控不到位，《81005綜采工作面初采初放安全技術(shù)措施》未對(duì)老塘懸頂面積作明確規(guī)定，措施可操作性不強(qiáng)，是造成這起事故的重要原因。
（3）職工自?；ケＲ庾R(shí)不強(qiáng)、防護(hù)技能不夠，是造成這起事故的又一原因。
（二）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，本起事故是生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
七、責(zé)任劃分與處理建議
（一）不予追究責(zé)任人員
1.侯某亮，男，1972年2月出生，中專學(xué)歷，群眾，煤礦安全檢查工，負(fù)責(zé)當(dāng)班81005綜采工作面安全檢查工作，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患辨識(shí)不清、自保意識(shí)不強(qiáng)、自保技能不高，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已死亡，故不予追究。
（二）公安機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施立案調(diào)查人員共3人
2.李某龍，男，1989年1月出生，本科學(xué)歷，中共黨員，調(diào)度室負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)礦井調(diào)度管理。事故發(fā)生后刪除事故調(diào)度電話錄音、偽造相關(guān)記錄，對(duì)事故瞞報(bào)負(fù)有重要責(zé)任。
3.王某閏，男，1984年10月出生，本科學(xué)歷，群眾，調(diào)度室副主任，負(fù)責(zé)礦井信息化建設(shè)等。事故發(fā)生后刪除人員定位軌跡、工業(yè)視頻緩存，對(duì)事故瞞報(bào)負(fù)有重要責(zé)任。
4.劉某記，男，1970年9月出生，本科學(xué)歷，群眾，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)組織、調(diào)度協(xié)調(diào)。安全風(fēng)險(xiǎn)管控不力，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任；事故發(fā)生后，指使他人銷毀相關(guān)證據(jù)，對(duì)事故瞞報(bào)負(fù)有主要責(zé)任。
上述3人因涉嫌危險(xiǎn)作業(yè)罪被堯都區(qū)公安局立案調(diào)查，待司法機(jī)關(guān)作出處理決定后，由相關(guān)部門按照權(quán)限給予相應(yīng)的處理。
（三）給予政務(wù)處分、行政處罰或其他處理人員共9人
5.許某勇，男，1987年3月出生，中專學(xué)歷，群眾，事故當(dāng)班班組長(zhǎng)，當(dāng)班81005綜采工作面安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患辨識(shí)不清，現(xiàn)場(chǎng)處理不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)其給予警告、罰款10000元。
6.杜某根,男，1977年6月出生,中專學(xué)歷，群眾，綜采隊(duì)當(dāng)班跟班副隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)當(dāng)班安全生產(chǎn)工作。未按規(guī)定下井跟班，對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，撤銷其副隊(duì)長(zhǎng)職務(wù)；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定,對(duì)其給予警告、罰款10000元。
7.王某濤，男，1988年2月出生，大專學(xué)歷，群眾，綜采隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，綜采隊(duì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。作為事故上一班跟班隊(duì)長(zhǎng)，未現(xiàn)場(chǎng)交接班，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患辨識(shí)不清、風(fēng)險(xiǎn)管控不力、對(duì)綜采隊(duì)干部日常管理不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任；事故發(fā)生后，下達(dá)指令繼續(xù)組織生產(chǎn)，參與事故瞞報(bào)，對(duì)事故瞞報(bào)負(fù)有重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，撤銷其隊(duì)長(zhǎng)職務(wù)；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十三條第（一）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)其處上一年收入80%的罰款，計(jì)人民幣4.6472萬(wàn)元。
8.郭某，男，1985年3月出生，本科學(xué)歷，中共黨員，生產(chǎn)技術(shù)科負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)指導(dǎo)編制、審核作業(yè)規(guī)程及安全技術(shù)措施、負(fù)責(zé)礦壓管理工作。未按照措施落實(shí)安裝支架在線監(jiān)測(cè)，安全措施可操作性不強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)管控不力，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)其給予警告、罰款7000元。
9.張某國(guó)，男，1993年12月出生，本科學(xué)歷,群眾，礦安監(jiān)站負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)安監(jiān)站日常工作。對(duì)職工培訓(xùn)不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任；偽造死者出勤等記錄，參與事故瞞報(bào)，對(duì)事故瞞報(bào)負(fù)有重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十三條規(guī)定，給予其記過(guò)處分；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十三條第（一）規(guī)定，對(duì)其處上一年收入80%的罰款，計(jì)人民幣9.4004萬(wàn)元。
10.郭某偉，男，1966年4月出生，本科學(xué)歷，中共黨員，總工程師，事故當(dāng)班綜采面跟班礦領(lǐng)導(dǎo)。負(fù)責(zé)礦井技術(shù)管理、分管一通三防及地測(cè)防治水、負(fù)責(zé)事故當(dāng)班工作面安全管理工作。事故當(dāng)班未與工人同上同下，對(duì)工作面安全管理不到位，預(yù)防頂板大面積垮落措施可操作性差，風(fēng)險(xiǎn)管控不力，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予其記過(guò)處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定,對(duì)其給予警告、罰款10000元。
11.葉某英，男，1973年1月出生，大專學(xué)歷，中共黨員，機(jī)電副礦長(zhǎng)，事故當(dāng)日值班礦領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)礦井機(jī)電管理工作，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)事故當(dāng)日井下生產(chǎn)。對(duì)井下存在的安全風(fēng)險(xiǎn)管控不力，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予其記過(guò)處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定,對(duì)其給予警告、罰款7000元。
12.徐某某，男，1983年8月出生，碩士研究生學(xué)歷，中共黨員，礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井全面工作，為礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未有效管控安全風(fēng)險(xiǎn)、未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任；對(duì)事故瞞報(bào)負(fù)有直接責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、第十三條規(guī)定，給予其撤職處分；依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)，對(duì)其處上一年收入30%的罰款、依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十三條第（二）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)其處上一年收入100%的罰款，合并處上一年收入100%的罰款，計(jì)人民幣13.4592萬(wàn)元；依據(jù)《山西省煤礦礦長(zhǎng)安全生產(chǎn)考核計(jì)分辦法》第十條第（六）項(xiàng)、第十一條第（七）項(xiàng)規(guī)定，給予其分別記12分、6分，累計(jì)記18分。
13.張某倉(cāng)，男，1968年10月出生，碩士研究生學(xué)歷，中共黨員，臨汾宏大公司董事長(zhǎng)，負(fù)責(zé)臨汾宏大公司全面管理工作。對(duì)錦程煤業(yè)瞞報(bào)事故失察，對(duì)事故瞞報(bào)負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十三條規(guī)定，給予其記過(guò)處分。
（四）對(duì)錦程煤業(yè)實(shí)施行政處罰的建議
1.依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條第二款規(guī)定，建議對(duì)錦程煤業(yè)處以50萬(wàn)元人民幣罰款。
2.依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款規(guī)定，建議暫扣錦程煤業(yè)安全生產(chǎn)許可證。
3.事故發(fā)生后，錦程煤業(yè)瞞報(bào)事故情況,依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議對(duì)錦程煤業(yè)處220萬(wàn)元人民幣罰款；依據(jù)《國(guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于印發(fā)
4.依據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步強(qiáng)化煤礦安全生產(chǎn)工作的規(guī)定的通知》（晉政辦發(fā)〔2012〕34號(hào)）第四條第二款的規(guī)定，建議對(duì)錦程煤業(yè)實(shí)行整頓恢復(fù)機(jī)制。整頓結(jié)束后，履行復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收程序，合格后方可恢復(fù)生產(chǎn)。
八、防范和整改措施
（一）錦程煤業(yè)要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，完善特殊時(shí)期、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全技術(shù)措施，防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)。要加強(qiáng)采煤工作面礦壓的觀測(cè)和預(yù)報(bào)工作，在頂板初次來(lái)壓和周期來(lái)壓前應(yīng)及時(shí)通知各業(yè)務(wù)管理部室、隊(duì)組，消除現(xiàn)場(chǎng)安全隱患。
（二）錦程煤業(yè)要強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理，做好隱患排查治理工作。嚴(yán)格執(zhí)行礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，嚴(yán)格落實(shí)職能科室、安檢員、跟班隊(duì)長(zhǎng)等安全管理人員的崗位職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部位作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理。
（三）錦程煤業(yè)應(yīng)加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)，不斷增強(qiáng)職工安全意識(shí)，提高職工自保和互保能力。
（四）臨汾宏大公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，開展警示教育。對(duì)所屬煤礦全面排查，找準(zhǔn)安全生產(chǎn)薄弱環(huán)節(jié)。要加強(qiáng)對(duì)所屬礦井的日常安全管理、監(jiān)督檢查、隱患排查等工作，強(qiáng)化對(duì)煤礦日常生產(chǎn)的各項(xiàng)業(yè)務(wù)管理與技術(shù)指導(dǎo)，及時(shí)掌握煤礦安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，有效解決問(wèn)題，認(rèn)真履行主體企業(yè)安全管理職責(zé)。
（五）臨汾宏大公司要加強(qiáng)所屬煤礦職工法律法規(guī)學(xué)習(xí)，發(fā)生事故后要及時(shí)、如實(shí)上報(bào)。
