桐梓縣松坎鎮(zhèn)鑫鑫煤礦“8·3”較大瓦斯爆炸事故調(diào)查報(bào)告
2017年8月3日0時(shí)48分許，桐梓縣松坎鎮(zhèn)鑫鑫煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)鑫鑫煤礦)發(fā)生一起較大瓦斯爆炸事故，造成5人死亡、3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失571.5萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，國(guó)家煤礦安監(jiān)局局長(zhǎng)黃玉治，省委常委、副省長(zhǎng)王曉光等領(lǐng)導(dǎo)分別對(duì)事故救援和善后處理等工作作出了重要批示。貴州省安全監(jiān)管理局、貴州煤礦安監(jiān)局局長(zhǎng)李建民、遵義市人民政府副市長(zhǎng)廖海泉率有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故搶險(xiǎn)救援、善后處理及事故調(diào)查工作。
8月3日，依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定，成立了以貴州煤礦安監(jiān)局遵義監(jiān)察分局局長(zhǎng)蔡龍春為組長(zhǎng)，遵義市人民政府副秘書(shū)長(zhǎng)許祿榮、遵義市監(jiān)察局副局長(zhǎng)李開(kāi)相、遵義市安全監(jiān)管局局長(zhǎng)駱亞、遵義監(jiān)察分局監(jiān)察專(zhuān)員黎學(xué)恭為副組長(zhǎng)，遵義監(jiān)察分局、遵義市監(jiān)察局、公安局、安全監(jiān)管局、市工能委、市總工會(huì)等部門(mén)相關(guān)人員為成員，并邀請(qǐng)遵義市人民檢察院派員參加的桐梓縣鑫鑫煤礦“8·3”較大瓦斯爆炸事故調(diào)查組，對(duì)事故進(jìn)行全面調(diào)查，并聘請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家參與調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證和技術(shù)鑒定分析，查明了事故經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議及防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
(一)公司概況。
貴州加益煤業(yè)集團(tuán)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)加益公司)為私營(yíng)企業(yè)，為貴州省煤礦企業(yè)兼并重組工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室確定的兼并重組主體資格煤礦企業(yè)(集團(tuán))公司。公司法定代表人、董事長(zhǎng)柯峰，總經(jīng)理任登云。所屬煤礦14處，設(shè)計(jì)生產(chǎn)規(guī)模共計(jì)198萬(wàn)噸/年。設(shè)置有生產(chǎn)技術(shù)部、安全監(jiān)察部、通防部、機(jī)運(yùn)部、地測(cè)部、監(jiān)控(調(diào)度)中心等二級(jí)部室對(duì)所屬礦井的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行管理。
2014年7月2日，鑫鑫煤礦加入加益公司，但相關(guān)過(guò)戶(hù)手續(xù)尚在辦理中。2016年3月，加益公司與鑫鑫煤礦簽訂了《安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書(shū)》，將其納入公司管理，對(duì)其相關(guān)的采掘等重大安全技術(shù)文件進(jìn)行了審批。自2017年2月份復(fù)工復(fù)產(chǎn)以來(lái)，加益公司到鑫鑫煤礦檢查共10次。
(二)鑫鑫煤礦概況。
鑫鑫煤礦位于桐梓縣松坎鎮(zhèn)水柴村，由原桐梓縣石灣煤礦、龍坪煤礦、南源煤礦、許家坪煤礦等四家煤礦整合而成，為設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力21萬(wàn)噸/年、證照齊全的生產(chǎn)礦井。
該礦井田范圍內(nèi)自下而上有K1、K3兩層可采煤層，K1煤層厚度0.85～0.95m，K3煤層厚度1.78～2.43m，煤層平均傾角20°，煤層間距平均15m。經(jīng)鑒定，該礦屬煤與瓦斯突出礦井，鑒定范圍內(nèi)K1煤層在+1010m標(biāo)高以上、埋藏深度280m以淺的區(qū)域內(nèi)為非突區(qū)域，K3煤層為突出煤層。根據(jù)貴州創(chuàng)新礦冶工程開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司2013年4月提供《桐梓縣松坎鎮(zhèn)鑫鑫煤礦》開(kāi)采下保護(hù)層可靠性論證報(bào)告》，確定K1煤層作為K3煤層下保護(hù)層開(kāi)采不可行。因此，鑫鑫煤礦設(shè)計(jì)首采K3煤層。礦井相對(duì)瓦斯涌出量為12.96 m3/t 、絕對(duì)瓦斯涌出量為3.15m3/min。K1、K3煤層自然發(fā)火傾向性均為不易自燃，煤塵均具有爆炸危險(xiǎn)性。
鑫鑫煤礦采用平硐開(kāi)拓，井田劃分為一個(gè)水平四個(gè)采區(qū)進(jìn)行開(kāi)采，井田南部+990m標(biāo)高以上為一采區(qū)(現(xiàn)生產(chǎn)采區(qū))。礦井采用中央分列式通風(fēng)，礦井總進(jìn)風(fēng)量2948m3/min，總回風(fēng)量3023m3/min。安裝KJ73N型礦用安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)和KJ237人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。
2017年3月起，原礦長(zhǎng)李長(zhǎng)金主持鑫鑫煤礦全面工作。2017年8月1日，法定代表人李占朝委托李長(zhǎng)金宣布礦長(zhǎng)為張德懷，負(fù)責(zé)煤礦全面工作，技術(shù)總監(jiān)為徐社峰，代表業(yè)主方負(fù)責(zé)煤礦技術(shù)管理工作；總工程師為趙鳳勤，負(fù)責(zé)技術(shù)管理及“一通三防”管理工作；生產(chǎn)副礦長(zhǎng)周云負(fù)責(zé)煤礦井下生產(chǎn)和工程管理工作；安全副礦長(zhǎng)李長(zhǎng)東，負(fù)責(zé)煤礦安全管理工作；副礦長(zhǎng)劉賢奎，負(fù)責(zé)煤礦瓦斯抽放管理工作；副總工程師彭學(xué)琴，協(xié)助總工程師抓礦井“一通三防”工作。下設(shè)生產(chǎn)技術(shù)科、通風(fēng)科等11個(gè)管理科室。
鑫鑫煤礦勞動(dòng)組織采用“三八”作業(yè)制，事故前僅安排下午4點(diǎn)班和晚上0點(diǎn)班作業(yè)。事故時(shí)井下布置有1302采煤工作面、1304底抽巷和1304運(yùn)輸巷2個(gè)掘進(jìn)工作面。
(三)事故區(qū)域及事故地點(diǎn)概況。
1304運(yùn)輸巷自+990西進(jìn)風(fēng)上山平臺(tái)與1304運(yùn)輸巷交叉處沿K3煤層由東向西掘進(jìn)，設(shè)計(jì)走向長(zhǎng)度600m。2017年3月開(kāi)始動(dòng)工掘進(jìn)，事故發(fā)生時(shí)已掘進(jìn)201.3m。根據(jù)《1304運(yùn)輸巷掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程》規(guī)定，采用炮掘工藝，設(shè)計(jì)24個(gè)炮眼，全斷面一次爆破，放炮地點(diǎn)設(shè)置在距該巷道迎頭大于300m的防突反向風(fēng)門(mén)外的進(jìn)風(fēng)側(cè)。根據(jù)煤礦提供7月28日測(cè)風(fēng)記錄，1304運(yùn)輸巷進(jìn)風(fēng)風(fēng)量為234m3/min，回風(fēng)風(fēng)量為247m3/min。
據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察：+990運(yùn)輸巷防突風(fēng)門(mén)調(diào)節(jié)風(fēng)窗處于關(guān)閉狀態(tài)，+990西進(jìn)風(fēng)上山上平臺(tái)右?guī)陀幸慌_(tái)放炮器和一段監(jiān)控線(xiàn)，放炮器有一個(gè)接線(xiàn)柱無(wú)壓緊螺帽，有一段長(zhǎng)度約2m的監(jiān)控線(xiàn)有過(guò)火痕跡，一端的銅絲有明顯燒熔痕跡，在1304運(yùn)輸巷與+990西進(jìn)風(fēng)上山平臺(tái)交叉處有一個(gè)“三通”接線(xiàn)盒，1304運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面T1甲烷傳感器位于+990西進(jìn)風(fēng)上山上平臺(tái)變坡處地面，T2甲烷傳感器懸掛在1304運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面回風(fēng)巷口以東約10m的進(jìn)風(fēng)流中。在掘進(jìn)迎頭3個(gè)周邊眼內(nèi)有未爆炸的炸藥和雷管。
(四)政府及部門(mén)相關(guān)工作開(kāi)展情況。
1.按照桐梓縣機(jī)構(gòu)編制辦公室“三定”方案，桐梓縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、桐梓縣煤炭管理局兩塊牌子一班人馬，負(fù)責(zé)安全監(jiān)管和煤炭行業(yè)管理工作，下設(shè)副科級(jí)事業(yè)機(jī)構(gòu)桐梓縣煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)桐梓縣煤安局)負(fù)責(zé)煤礦安全監(jiān)管工作。桐梓縣煤安局設(shè)松坎監(jiān)管組等五個(gè)片區(qū)監(jiān)管組，承擔(dān)管轄區(qū)域煤礦的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理和行業(yè)管理等工作職責(zé)。桐梓縣安監(jiān)局在各煤礦派駐駐礦工作組。
2.2017年5月16日，桐梓縣安監(jiān)局對(duì)鑫鑫煤礦進(jìn)行安全檢查，因存在“1304運(yùn)輸巷局部防突補(bǔ)充措施無(wú)針對(duì)性”等7條隱患，責(zé)令立即停止1304運(yùn)輸巷掘進(jìn)作業(yè)。5月19日，桐梓縣安監(jiān)局下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展全縣煤礦安全大檢查的通知》(桐安監(jiān)通[2017]34號(hào))文件，要求全縣煤礦立即停止生產(chǎn)(建設(shè))作業(yè)。2017年7月19日～20日，遵義市安監(jiān)局與桐梓縣安監(jiān)局共同對(duì)鑫鑫煤礦進(jìn)行安全檢查，查出10條問(wèn)題，責(zé)令“繼續(xù)停產(chǎn)整改”。2017年7月26日，桐梓縣安監(jiān)局松坎片區(qū)監(jiān)管組對(duì)鑫鑫煤礦進(jìn)行復(fù)查，因隱患未整改完畢復(fù)查不予通過(guò)。
3.按照桐梓縣《駐礦工作組工作職責(zé)及管理制度》(桐安監(jiān)通〔2017〕52號(hào))的規(guī)定，駐礦工作組由所轄片區(qū)監(jiān)管組進(jìn)行管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，負(fù)責(zé)督促煤礦企業(yè)認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任、準(zhǔn)確掌握煤礦基本情況的安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)等工作職責(zé)，駐礦工作組每月入井檢查次數(shù)不得少于15次，參加班前會(huì)不得少于10次。桐梓縣安監(jiān)局派駐鑫鑫煤礦駐礦工作組組長(zhǎng)趙遠(yuǎn)濤，工作人員胡克平。趙遠(yuǎn)濤6月份下井檢查2次，7月份下井檢查2次，8月份未下井；胡克平(6月13日調(diào)到鑫鑫煤礦)6月份下井檢查1次，7月份下井檢查2次，8月份與趙遠(yuǎn)濤輪休未下井。
4.縣、鄉(xiāng)領(lǐng)導(dǎo)包保情況。依據(jù)《中共桐梓縣委辦公室、桐梓縣人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整桐梓縣煤礦安全包保領(lǐng)導(dǎo)的通知》(桐黨辦通[2016]61號(hào))，鑫鑫煤礦縣級(jí)領(lǐng)導(dǎo)包保人為縣委常委、常務(wù)副縣長(zhǎng)謝慶松(原縣委副書(shū)記)，鄉(xiāng)級(jí)包保領(lǐng)導(dǎo)為松坎鎮(zhèn)黨委書(shū)記王毅?？h級(jí)包保領(lǐng)導(dǎo)主要職責(zé)為負(fù)責(zé)督促包保煤礦落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任情況、落實(shí)省、市安排的有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)的其他工作等，每月至少1次到包保煤礦進(jìn)行安全檢查；鄉(xiāng)(鎮(zhèn))包保領(lǐng)導(dǎo)重點(diǎn)監(jiān)督包保煤礦全面落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和《遵義市煤礦安全管理十條規(guī)定》和有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)管理的規(guī)定、依法組織生產(chǎn)和建設(shè)等，每月至少2次對(duì)所包保煤礦進(jìn)行安全檢查。今年以來(lái)，謝慶松未到過(guò)煤礦檢查，王毅未能提供到礦檢查工作記錄。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及搶險(xiǎn)救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
7月30日，李長(zhǎng)金召集礦級(jí)管理人員及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人召開(kāi)會(huì)議，宣布恢復(fù)1304運(yùn)輸巷掘進(jìn)，并于4點(diǎn)班開(kāi)始恢復(fù)1304運(yùn)輸巷掘進(jìn)，至事故發(fā)生時(shí)共掘進(jìn)進(jìn)尺4.3m。
8月2日，4點(diǎn)班1304運(yùn)輸巷掘進(jìn)班班長(zhǎng)張勝玖和爆破員許仁啟等人到炸藥庫(kù)房領(lǐng)取12kg炸藥和10發(fā)雷管，因當(dāng)班未進(jìn)行爆破作業(yè)，許仁啟將未使用的炸藥和雷管存放于1304運(yùn)輸巷的臨時(shí)存放鐵箱中后升井。
8月3日0點(diǎn)班，當(dāng)班入井共28人，其中帶班領(lǐng)導(dǎo)1人，安全員1人，瓦檢員3人。21時(shí)左右，根據(jù)李倫營(yíng)安排，張高攀與6名礦工先入井到1304運(yùn)輸巷作業(yè)。22時(shí)，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)周云組織召開(kāi)3日0點(diǎn)班班前會(huì)安排當(dāng)班工作，其它作業(yè)地點(diǎn)的工人陸續(xù)入井。
8月2日22點(diǎn)40分，周云、安全員王洪榮、1304運(yùn)輸巷瓦檢員李慶海、1304底抽巷瓦檢員石豐收一起入井，李慶海直接到1304運(yùn)輸巷，周云、王洪榮和石豐收到1304底抽巷檢查后，于8月3日0點(diǎn)左右到達(dá)運(yùn)輸上山皮帶輸送機(jī)機(jī)頭處，看見(jiàn)電工李曉峰在檢修皮帶輸送機(jī)電機(jī)，然后2人一起協(xié)助電工維修電機(jī)。
1304運(yùn)輸巷掘進(jìn)隊(duì)班長(zhǎng)張高攀與6名工人到達(dá)1304運(yùn)輸巷后，李少華、趙明生、牛偉彥(事故現(xiàn)場(chǎng)唯一生還者)負(fù)責(zé)運(yùn)料至迎頭，張高攀、王振舉維修完刮板輸送機(jī)后，與王馬超、王建嶺清理迎頭浮煤并負(fù)責(zé)施工炮眼，張高攀到迎頭裝藥。8月3日0點(diǎn)20分左右，張高攀安排李少華和趙明生到1304運(yùn)輸巷皮帶機(jī)頭警戒，王馬超、王振舉、王建嶺和李慶海(瓦檢員)撤至+990西進(jìn)風(fēng)上山上平臺(tái)變坡處，張高攀和牛偉彥撤至1304運(yùn)輸巷與+990西進(jìn)風(fēng)上山平巷交叉口約4m處，由張高攀(無(wú)爆破員資格證)起爆。0點(diǎn)37分左右完成第一次爆破，張高攀和王振舉去掘進(jìn)工作面查看爆破情況。0點(diǎn)48分，張高攀回到+990西進(jìn)風(fēng)上山上平臺(tái)起爆點(diǎn)進(jìn)行第二次爆破作業(yè)時(shí)，發(fā)生了瓦斯爆炸，沖擊波將在上平臺(tái)處的張高攀等6人沖倒，在1304運(yùn)輸巷皮帶機(jī)頭的李少華和趙明生被沖擊波沖倒受傷。
(二)事故搶險(xiǎn)救援。
事故發(fā)生后，煤礦井下人員立即組織自救，在+990西運(yùn)輸巷防突風(fēng)門(mén)往里約30m處發(fā)現(xiàn)受傷的牛偉彥后，救援人員一方面安排人員將牛偉彥搶救出井，另一方面往里接風(fēng)筒繼續(xù)搜救，在+990西進(jìn)風(fēng)上山發(fā)現(xiàn)4名遇難者。
事故發(fā)生后，遵義市、桐梓縣立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立事故搶險(xiǎn)救援指揮部，召請(qǐng)遵義市應(yīng)急救援大隊(duì)，并迅速協(xié)調(diào)各方力量開(kāi)展應(yīng)急處置。
3時(shí)20分遵義市應(yīng)急救援大隊(duì)趕到煤礦，3時(shí)30分入井進(jìn)行救援，到達(dá)+990西進(jìn)風(fēng)上山后通知礦方救援人員撤離出井，救護(hù)隊(duì)搜救至1304運(yùn)輸巷與+990西進(jìn)風(fēng)上山平巷交叉口往里約50m垮塌處發(fā)現(xiàn)尚有生命體征的張高攀，并將其救出送往遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院救治，7時(shí)左右救護(hù)隊(duì)將4名遇難者全部運(yùn)送升井，現(xiàn)場(chǎng)救援工作結(jié)束。8月5日，張高攀在醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
截至2017年10月30日，3名受傷人員均已治愈出院，5名死者善后工作已處理完畢。
由于事故造成+990西進(jìn)風(fēng)上山及平臺(tái)、1304運(yùn)輸巷等巷道破壞嚴(yán)重，無(wú)法進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察并確定事故地點(diǎn)及原因。桐梓縣人民政府組織救護(hù)隊(duì)、專(zhuān)家及清理隊(duì)伍對(duì)事故損壞巷道進(jìn)行清理，清理工作至10月30日結(jié)束。
(三)事故報(bào)告及響應(yīng)。
8月3日2時(shí)01分，在礦上的業(yè)主代表王紅旗接到事故匯報(bào)后，隨即向桐梓縣安監(jiān)局松坎監(jiān)管組和松坎鎮(zhèn)人民政府報(bào)告了事故情況。桐梓縣人民政府及安監(jiān)局接到事故報(bào)告后，立即電話(huà)將此事故情況逐級(jí)上報(bào)。3時(shí)32分貴州煤礦安全監(jiān)察局遵義監(jiān)察分局接到事故報(bào)告后，隨即電話(huà)匯報(bào)貴州省安全監(jiān)管局(貴州煤礦安全監(jiān)察局)，在進(jìn)一步了解情況后于4時(shí)12分再次電話(huà)報(bào)告事故相關(guān)情況，在與桐梓縣安監(jiān)局核實(shí)情況后，于5時(shí)57分將事故情況書(shū)面報(bào)告省安全監(jiān)管局。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因。
+990西運(yùn)輸巷防突風(fēng)門(mén)調(diào)節(jié)風(fēng)窗關(guān)閉，事故巷道處于微風(fēng)狀態(tài)，炮后回風(fēng)流瓦斯進(jìn)入事故巷道，造成瓦斯積聚達(dá)到爆炸濃度；掘進(jìn)工作面二次起爆時(shí)，放炮母線(xiàn)明接頭產(chǎn)生火花引爆瓦斯，導(dǎo)致事故發(fā)生。
(二)間接原因。
1.鑫鑫煤礦。
(1)拒不執(zhí)行監(jiān)管指令，違法違規(guī)組織掘進(jìn)。煤礦在被市、縣有關(guān)部門(mén)下令停產(chǎn)整改、復(fù)查驗(yàn)收未通過(guò)的情況下，違法違規(guī)組織掘進(jìn)作業(yè)。
(2)通風(fēng)管理不到位，瓦斯監(jiān)控及瓦斯檢查弄虛作假。一是事故前+990西運(yùn)輸巷防突風(fēng)門(mén)調(diào)節(jié)風(fēng)窗處于關(guān)閉狀態(tài)，造成事故巷道微風(fēng)，引起瓦斯積聚；二是瓦斯監(jiān)控弄虛作假。在1304運(yùn)輸巷掘進(jìn)爆破前，將T1和T2甲烷傳感器移至進(jìn)風(fēng)流中，致使其不能有效監(jiān)控炮后1304運(yùn)輸巷內(nèi)瓦斯變化情況；三是1304運(yùn)輸巷瓦檢員在總工程師授意下，不按規(guī)定如實(shí)填寫(xiě)瓦斯檢查情況。
(3)井下現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，違章放炮。一是違反規(guī)定一次裝藥分次起爆，放炮過(guò)程未嚴(yán)格執(zhí)行“一炮三檢”、“三人聯(lián)鎖”放炮制度，放炮時(shí)未按規(guī)定將人員撤至防突風(fēng)門(mén)外，事故當(dāng)班第一次爆破后，在未檢查起爆點(diǎn)瓦斯的情況下，違規(guī)進(jìn)行第二次放炮；二是事故當(dāng)班井下放炮母線(xiàn)長(zhǎng)度不夠，違規(guī)采用監(jiān)控線(xiàn)與放炮母線(xiàn)明接頭混接用于放炮；三是事故當(dāng)班1304運(yùn)輸巷爆破由無(wú)爆破資質(zhì)人員進(jìn)行爆破；四是井下爆破器材管理混亂，未按規(guī)定當(dāng)天退庫(kù)。
2.加益公司。
(1)安全責(zé)任體系不完善。加益公司未與鑫鑫煤礦簽訂安全管理專(zhuān)項(xiàng)協(xié)議，導(dǎo)致安全責(zé)任邊界不明確，內(nèi)部工作流程不清晰。
(2)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。對(duì)鑫鑫煤礦安全管理不到位，對(duì)鑫鑫煤礦隱患整改進(jìn)度和井下生產(chǎn)情況掌握不清，對(duì)鑫鑫煤礦安全管理混亂、違法違規(guī)恢復(fù)停掘工作面的掘進(jìn)作業(yè)失察。
(3)安全檢查工作流于形式。未按省及公司的規(guī)定進(jìn)行檢查，未按規(guī)定填寫(xiě)安全檢查五定表和檢查文書(shū)，2017年7月4次到鑫鑫煤礦檢查，僅制作了一份文書(shū)。
3.桐梓縣人民政府及相關(guān)部門(mén)。
(1)桐梓縣安監(jiān)局派駐鑫鑫煤礦駐礦工作組。未按照《駐礦工作組工作職責(zé)及管理制度》(桐安監(jiān)通〔2017〕52號(hào))的規(guī)定履行職責(zé)，入井檢查次數(shù)不足；未采取有效措施督促鑫鑫煤礦落實(shí)上級(jí)監(jiān)管指令，對(duì)鑫鑫煤礦違法違規(guī)組織掘進(jìn)失察。
(2)桐梓縣煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局松坎監(jiān)管組。對(duì)派駐鑫鑫煤礦的駐礦工作組管理及監(jiān)督檢查不到位，對(duì)鑫鑫煤礦落實(shí)上級(jí)監(jiān)管指令督促不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止鑫鑫煤礦違法違規(guī)組織掘進(jìn)作業(yè)。
(3)桐梓縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。未認(rèn)真督促松坎監(jiān)管組按規(guī)定對(duì)鑫鑫煤礦開(kāi)展安全監(jiān)管工作，對(duì)上級(jí)部門(mén)監(jiān)管指令落實(shí)不力。
(4)縣政府對(duì)職能部門(mén)的工作督促檢查不力，對(duì)縣、鄉(xiāng)包保領(lǐng)導(dǎo)未認(rèn)真落實(shí)包保工作情況管理不到位，打非治違的各項(xiàng)工作未真正落實(shí)到位。
(三)事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，桐梓縣鑫鑫煤礦“8·3”較大瓦斯爆炸事故是一起責(zé)任事故。
四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
(一)因在事故中死亡，不再追究責(zé)任的人員。
1.張高攀，事故當(dāng)班1304運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面班長(zhǎng)。1304運(yùn)輸巷瓦斯監(jiān)控弄虛作假，爆破時(shí)未將人員撤至規(guī)定地點(diǎn)，未嚴(yán)格執(zhí)行“三人聯(lián)鎖”爆破制度，違章爆破導(dǎo)致事故發(fā)生。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。
2.李慶海，事故當(dāng)班1304運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面專(zhuān)職瓦檢員。未嚴(yán)格執(zhí)行“一炮三檢”、“三人聯(lián)鎖”爆破制度，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。
(二)司法機(jī)關(guān)已采取措施人員。
3.許仁啟，鑫鑫煤礦2017年8月2日中班爆破員。被公安機(jī)關(guān)以擅自處置民爆物品罪名于2017年8月7日?qǐng)?zhí)行刑事拘留。
4.李倫營(yíng)，鑫鑫煤礦1304運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面掘進(jìn)隊(duì)長(zhǎng)。涉嫌犯罪，于2017年8月8日被公安機(jī)關(guān)刑事拘留。
5.李長(zhǎng)東，鑫鑫煤礦安全副礦長(zhǎng)，事故當(dāng)班地面值班礦領(lǐng)導(dǎo)。涉嫌犯罪，于2017年8月4日被公安機(jī)關(guān)刑事拘留。
6.周云，鑫鑫煤礦生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。涉嫌犯罪，于2017年8月4日被公安機(jī)關(guān)刑事拘留。
7.李長(zhǎng)金，8月1日前代行礦長(zhǎng)職責(zé)，負(fù)責(zé)煤礦全面工作。涉嫌犯罪，于2017年8月4日被公安機(jī)關(guān)刑事拘留。
8. 張德懷，8月1日接任礦長(zhǎng)。涉嫌犯罪，于2017年8月4日被公安機(jī)關(guān)刑事拘留。
9.李占朝，鑫鑫煤礦法定代表人。涉嫌犯罪，于2017年9月12日被公安機(jī)關(guān)刑事拘留。
(三)建議移送司法機(jī)關(guān)立案查處的人員。
10.趙鳳勤，鑫鑫煤礦總工程師，負(fù)責(zé)一通三防管理。通風(fēng)、瓦斯管理不到位，指使瓦斯監(jiān)控和檢查弄虛作假，不能準(zhǔn)確掌握井下瓦斯的真實(shí)情況，造成瓦斯超限后仍放炮作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)立案查處。
(四)建議給予行政處罰的企業(yè)人員。
11.彭學(xué)琴，鑫鑫煤礦通風(fēng)副總工程師，協(xié)助總工程師管理礦井“一通三防”工作。對(duì)通風(fēng)設(shè)施、瓦斯檢查管理不到位，導(dǎo)致不能準(zhǔn)確掌握井下真實(shí)的瓦斯情況，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款規(guī)定，建議處9000元的罰款。
12. 張孝強(qiáng)，貴州加益煤業(yè)集團(tuán)有限公司安全副總經(jīng)理。未按照規(guī)定到鑫鑫煤礦檢查，對(duì)鑫鑫煤礦違法違規(guī)組織1304運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面作業(yè)行為失察，未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))第四十條的規(guī)定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，并處9000元的罰款。
13.任登云，貴州加益煤業(yè)集團(tuán)有限公司總經(jīng)理。未認(rèn)真督促煤礦落實(shí)安全生產(chǎn)工作，對(duì)公司下屬煤礦管理不到位，對(duì)鑫鑫煤礦違法違規(guī)組織1304運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面作業(yè)行為失察，未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))第四十條的規(guī)定，建議撤銷(xiāo)其煤礦主要管理人員安全資格證，并處上一年收入40%(57600元)的罰款。
(五)建議給予處分的國(guó)家機(jī)關(guān)工作人員。
14.趙遠(yuǎn)濤，桐梓縣安監(jiān)局派駐鑫鑫煤礦駐礦工作組組長(zhǎng)(事業(yè)編制人員)。未按規(guī)定履行職責(zé)，6、7月份入井檢查次數(shù)遠(yuǎn)未達(dá)到規(guī)定要求；對(duì)煤礦違反監(jiān)管指令、擅自組織1304運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面掘進(jìn)作業(yè)的情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第(九)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予其降低崗位等級(jí)處分。
15.胡克平，鑫鑫煤礦駐礦工作組成員(聘用人員)。事故發(fā)生前，與駐礦組組長(zhǎng)趙遠(yuǎn)濤口頭商量，未經(jīng)縣煤安局批準(zhǔn)輪班休息，導(dǎo)致駐礦監(jiān)管力量不足，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議給予其解聘處理。
16.金硯，中共黨員、松坎片區(qū)監(jiān)管組組長(zhǎng)(事業(yè)編制人員)。對(duì)鑫鑫煤礦履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任監(jiān)管不力，對(duì)駐礦工作組人員管理不嚴(yán)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第(九)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予其記過(guò)處分。
17.張進(jìn)，中共黨員、桐梓縣煤安局局長(zhǎng)(事業(yè)編制人員)，負(fù)責(zé)全縣煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。對(duì)鑫鑫煤礦履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任監(jiān)管不力，對(duì)松坎片區(qū)監(jiān)管組和鑫鑫煤礦駐礦工作組管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第(九)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予其警告處分。
18.梁輝，桐梓縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局(縣煤炭管理局)黨組書(shū)記、局長(zhǎng)，主持縣安委辦和全局工作,全面負(fù)責(zé)全縣的安全監(jiān)管和煤礦行業(yè)管理工作。對(duì)煤礦安全監(jiān)管的分管領(lǐng)導(dǎo)、片區(qū)監(jiān)管組、駐礦工作組負(fù)責(zé)的工作監(jiān)督檢查不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條的規(guī)定，建議給予其警告處分。
19.王毅，松坎鎮(zhèn)黨委書(shū)記，鑫鑫煤礦鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級(jí)安全包保責(zé)任人。對(duì)桐梓縣鑫鑫煤礦的包保聯(lián)系責(zé)任落實(shí)不到位，到鑫鑫煤礦檢查未嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)對(duì)其進(jìn)行誡勉談話(huà)。
20.楊登洪，中共黨員，桐梓縣人民政府副縣長(zhǎng)，分管安全生產(chǎn)工作。對(duì)桐梓縣煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作督促不到位，對(duì)縣安監(jiān)局煤礦安全監(jiān)管工作監(jiān)督檢查不夠，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)對(duì)其進(jìn)行誡勉談話(huà)。
21.謝慶松，桐梓縣縣委常委、縣人民政府常務(wù)副縣長(zhǎng)，鑫鑫煤礦縣級(jí)安全包保責(zé)任人。對(duì)桐梓縣鑫鑫煤礦的包保聯(lián)系責(zé)任落實(shí)不到位，未到鑫鑫煤礦開(kāi)展檢查，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)對(duì)其進(jìn)行誡勉談話(huà)。
(六)對(duì)相關(guān)責(zé)任單位的處理建議
22.鑫鑫煤礦，拒不執(zhí)行安全監(jiān)管指令，安全管理制度不落實(shí)、安全培訓(xùn)不到位、現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，在被監(jiān)管部門(mén)下達(dá)停產(chǎn)整改指令后，仍然違法違規(guī)組織掘進(jìn)作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議對(duì)鑫鑫煤礦處90萬(wàn)元的罰款。
建議責(zé)成桐梓縣人民政府向遵義市人民政府作出深刻書(shū)面檢查。
五、防范措施建議
(一)煤礦企業(yè)要認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)做到安全責(zé)任到位、安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、安全管理到位，建立完善全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。一是要樹(shù)立法制觀念，加強(qiáng)守法意識(shí)，依法辦礦，依法管礦，對(duì)于上級(jí)部門(mén)作出的安全監(jiān)管指令，必須嚴(yán)格執(zhí)行。二是建立健全安全責(zé)任體系，保持煤礦管理機(jī)構(gòu)穩(wěn)定，突出主要負(fù)責(zé)人責(zé)任，落實(shí)好崗位責(zé)任制。三是加強(qiáng)通風(fēng)、瓦斯管理，通風(fēng)設(shè)施設(shè)置合理、可靠，加強(qiáng)通風(fēng)設(shè)施的巡查管理，不得無(wú)風(fēng)、微風(fēng)作業(yè)，防止瓦斯積聚；嚴(yán)格遵守瓦斯管理規(guī)定，監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)不得弄虛作假。四是加強(qiáng)爆破管理，爆破作業(yè)必須嚴(yán)格執(zhí)行《爆破安全規(guī)程》、《煤礦安全規(guī)程》等相關(guān)規(guī)定，爆破器材的發(fā)放、領(lǐng)取、使用、清退要符合《民用爆炸物品安全管理?xiàng)l例》。五是加強(qiáng)全員安全培訓(xùn)，提高全員安全意識(shí)，杜絕“三違”作業(yè)，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理，帶班領(lǐng)導(dǎo)要加強(qiáng)對(duì)井下作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)檢查，把控重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場(chǎng)人員的違章作業(yè)行為。
(二)煤礦集團(tuán)公司要按照貴州省安全監(jiān)管局《關(guān)于加強(qiáng)煤礦企業(yè)集團(tuán)公司安全管理的通知》要求加強(qiáng)對(duì)下屬煤礦的管理，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，對(duì)煤礦的重大技術(shù)方案、作業(yè)規(guī)程及整改方案等審查要嚴(yán)格把關(guān)，及時(shí)掌握下屬煤礦生產(chǎn)動(dòng)態(tài)，采取有效措施督促煤礦落實(shí)上級(jí)監(jiān)管指令。
(三)各縣人民政府要高度重視煤礦安全生產(chǎn)工作，加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管和行業(yè)管理，落實(shí)包保責(zé)任，嚴(yán)格打非治違，牢固樹(shù)立紅線(xiàn)意識(shí)，切實(shí)增強(qiáng)進(jìn)一步搞好安全生產(chǎn)工作的緊迫感、責(zé)任感和使命感，防范煤礦事故發(fā)生。一是駐礦工作組要嚴(yán)格按照《駐礦工作組工作職責(zé)及管理制度》的規(guī)定認(rèn)真履行工作職責(zé)，采取切實(shí)有效的措施督促煤礦嚴(yán)格落實(shí)上級(jí)部門(mén)的監(jiān)管指令，做到令行禁止。二是縣煤礦安全監(jiān)管部門(mén)要加強(qiáng)片區(qū)監(jiān)管組的監(jiān)督管理，片區(qū)監(jiān)管組要加強(qiáng)對(duì)派礦煤礦駐礦工作組的管理，及時(shí)制止煤礦非法違法行為。三是縣煤炭行業(yè)管理部門(mén)要督促煤礦企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，管行業(yè)必須管安全，確保煤礦企業(yè)依法組織生產(chǎn)建設(shè)，保障煤礦從業(yè)人員生命和健康權(quán)利，為煤礦企業(yè)提供安全生產(chǎn)保障。四是縣鄉(xiāng)包保領(lǐng)導(dǎo)要嚴(yán)格按照包保文件要求認(rèn)真落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)包保煤礦制度，包保工作不能搞形式、走過(guò)場(chǎng)，要切實(shí)解決煤礦安全生產(chǎn)中存在的問(wèn)題。
附件：1.桐梓縣鑫鑫煤礦“8·3”較大瓦斯爆炸事故調(diào)查組成員名單。
2.桐梓縣鑫鑫煤礦“8·3”較大瓦斯爆炸事故現(xiàn)場(chǎng)平面示意圖。
鑫鑫煤礦“8·3”較大瓦斯爆炸事故調(diào)查組
2017年12月21日
