山西煤炭運銷集團陽城西河煤業(yè)有限公司“9·1”一般頂板事故調(diào)查報告

　　山西煤炭運銷集團陽城西河煤業(yè)有限公司“9·1”一般頂板事故調(diào)查報告

　　2022年9月1日16時15分左右，山西煤炭運銷集團陽城西河煤業(yè)有限公司(以下簡稱西河煤業(yè))發(fā)生一起一般頂板事故，造成2人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失361.5萬元。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《煤礦安全監(jiān)察條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，國家礦山安全監(jiān)察局山西局牽頭，組織陽城縣人民政府及陽城縣應(yīng)急管理局、陽城縣公安局、陽城縣總工會等部門，于9月2日成立西河煤業(yè)“9·1”一般頂板事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，聘請3名專家并邀請陽城縣監(jiān)察委員會參加，對該起事故展開調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、專家論證、技術(shù)認定及綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議以及防范措施和整改建議?，F(xiàn)報告如下：

　　一、事故單位概況

　　(一)晉能控股集團有限公司概況

　　晉能控股集團有限公司(以下簡稱晉能控股集團)于2020年9月29日經(jīng)省委、省政府批準成立，由原同煤集團、晉煤集團和晉能集團聯(lián)合重組而成，同步整合潞安化工集團、華陽新材料集團、山西焦煤集團部分煤礦、電廠和裝備制造廠，以及轉(zhuǎn)制改企后的中國(太原)煤炭交易中心，于2020年10月30日正式掛牌成立，是山西省屬重要骨干企業(yè)。

　　重組后的晉能控股集團注冊地址為山西省大同市平城區(qū)太和路，法定代表人為李國彪，注冊資本500億元，股比構(gòu)成為山西省國有資本運營有限公司代表山西省國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會出資90%，山西省財政廳出資10%。公司以煤炭、電力、裝備、化工為主，涉及建筑建材、房地產(chǎn)建筑、綜合服務(wù)、農(nóng)業(yè)扶貧、文化旅游等多種產(chǎn)業(yè)，資產(chǎn)總額10942億元，在冊職工38.5萬人，煤炭產(chǎn)能約4億噸，電力裝機容量3814萬千瓦。

　　晉能控股集團實行“集團化管控、板塊化運營、專業(yè)化發(fā)展”，總部現(xiàn)設(shè)有29個部門(中心)，其中設(shè)有安全環(huán)保部、煤炭產(chǎn)業(yè)部、電力裝備部、物流貿(mào)易部、化工多元部、科技信息部等6個業(yè)務(wù)部門和應(yīng)急指揮中心、員工培訓中心等8個服務(wù)共享中心。集團下設(shè)10戶二級子分公司，32戶提級管理單位。

　　《營業(yè)執(zhí)照》：統(tǒng)一社會信用代碼為91140000MA0LAJ3H0K，營業(yè)期限自2020年10月10日至長期。

　　《安全生產(chǎn)許可證》：證號為(晉)MK安許證字〔2022〕

　　BPCQ026SB1，有效期限自2020年11月23日至2023年11月22日。

　　(二)山西煤炭運銷集團晉城有限公司概況

　　山西煤炭運銷集團晉城有限公司(以下簡稱晉城公司)是晉能控股集團二級子公司，成立于2009年7月30日，注冊資本2億元，是以煤炭生產(chǎn)、銷售為主業(yè)的國有重點企業(yè)。

　　晉城公司領(lǐng)導層設(shè)有黨委書記兼執(zhí)行董事、黨委副書記兼總經(jīng)理、生產(chǎn)副經(jīng)理、安全副經(jīng)理、機電副經(jīng)理、總工程師、副經(jīng)理、紀檢書記、銷售副經(jīng)理、財務(wù)總監(jiān)、工會主席、黨委副書記。下設(shè)安全環(huán)保部、調(diào)度指揮中心、生產(chǎn)技術(shù)部、機電管理中心、一通三防中心、地測防治水中心等安全生產(chǎn)業(yè)務(wù)部門。晉城公司下屬有15座生產(chǎn)礦井，總核定生產(chǎn)能力為1230萬噸/年,另有5座停緩建礦井。

　　《營業(yè)執(zhí)照》：統(tǒng)一社會信用代碼為91140500111202748G，營業(yè)期限自2009年7月30日至2029年7月29日。

　　《安全生產(chǎn)許可證》：證號為(晉)MK安許證字〔2020〕GQ047Y3B1，有效期自2020年12月17日至2023年12月16日。

　　(三)西河煤業(yè)概況

　　1.企業(yè)概況

　　西河煤業(yè)位于山西省晉城市陽城縣西河鄉(xiāng)陜莊村，隸屬于晉城公司，屬國有重點煤礦。該礦是經(jīng)山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合工作領(lǐng)導組辦公室以晉煤重組辦發(fā)〔2009〕42號文批準的兼并重組整合礦井，由原山西陽城西河陜莊煤業(yè)有限責任公司、原山西陽城西河孔坪煤業(yè)有限公司、原山西陽城西河郭河煤業(yè)有限公司、原山西陽城北任煤業(yè)有限公司和原山西陽城西河莊頭煤業(yè)有限公司五礦整合而成，整合主體為晉城公司，該礦實際股東及股比構(gòu)成為晉城公司85%，陽城縣國有資本投資運營有限公司10%，陽城縣神運經(jīng)貿(mào)有限公司5%。2011年6月29日，西河煤業(yè)礦井兼并重組整合項目開工建設(shè)，2014年10月11日兼并重組整合項目竣工驗收。

　　礦井現(xiàn)開采3#煤層，核定生產(chǎn)能力為60萬噸/年，低瓦斯礦井、水文地質(zhì)類型中等，煤塵無爆炸性，煤層不易自燃，無沖擊地壓危險。

　　2.持證情況

　　西河煤業(yè)屬證照齊全有效的生產(chǎn)礦井，持證情況為：

　　《營業(yè)執(zhí)照》：證號為9114000059089033XE，有效期自2018年4月20日至2032年6月29日。

　　《采礦許可證》：證號為C1400002009111220044533，有效期自2012年6月29日至2032年6月29日。

　　《安全生產(chǎn)許可證》：證號為(晉)MK安許證字﹝2020﹞GC359Y2B2，有效期自2020年10月26日至2023年11月29日。

　　主要負責人(礦長)梁庭瑞安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證：證號為140522197202269752，有效期自2020年9月1日至2023年8月31日。

　　3.管理機構(gòu)設(shè)置及人員配備情況

　　西河煤業(yè)設(shè)立了以礦長為首的安全管理機構(gòu)，配備了常務(wù)副礦長、生產(chǎn)副礦長、安全副礦長、總工程師、機電副礦長、通風助理、防治水助理、機電副總、生產(chǎn)副總、安全副總。下設(shè)調(diào)度指揮中心、安全監(jiān)察科、生產(chǎn)技術(shù)科、地測防治水科、機電設(shè)備科、一通三防科、采煤隊、掘進隊、機運隊、通風隊、探放水隊等科隊。該礦現(xiàn)有職工623人，其中安全管理人員52名，特殊工種130人，井下作業(yè)人員401人。

　　4.主要系統(tǒng)情況

　　(1)開拓開采系統(tǒng)

　　礦井采用斜井開拓，共有主斜井、副斜井、回風立井三個井筒。礦井劃分為六個采區(qū)，現(xiàn)采掘活動均在三采區(qū)。目前，井下布置有1個回采工作面、2個掘進工作面，分別是3301綜放工作面、南運輸大巷掘進工作面和南回風大巷掘進工作面。

　　(2)通風系統(tǒng)

　　礦井采用中央并列式通風，通風方法為機械抽出式，主斜井、副斜井進風，回風立井回風?；仫L立井安裝2臺FBCDZ-8-№22 (B)型主要通風機，1臺工作，1臺備用，電機額定功率2×160kW，供電電壓10kV，配備雙回路電源，風機風量3300-7380m3/min，風壓756-2857Pa。礦井總進風量5005m3/min，總回風量5040m3/min。采煤工作面采用U型通風，掘進工作面采用局部通風機壓入式通風。

　　(3)供電系統(tǒng)

　　礦井采用10kV雙回路供電，兩回10kV電源引自梁莊35kV變電站10kV不同母線段，送電距離3.7km。在礦井工業(yè)場地內(nèi)建有一座10kV變電所，采用兩回10kV電纜沿副斜井敷設(shè)引至中央變電所，采區(qū)設(shè)三采區(qū)臨時配電點,負責采區(qū)供電任務(wù)。

　　(4)提升運輸系統(tǒng)

　　主斜井安裝有一部DTL80/45/200型帶式輸送機，運輸距離316m，電機功率200kW，運量450t/h，帶速2m/s，擔負原煤提升任務(wù)。井下采用4部帶式輸送機擔負井下原煤運輸任務(wù)。

　　(5)排水系統(tǒng)

　　副斜井井底設(shè)中央水泵房，安裝3臺MD280-43×4型耐磨多級離心泵，額定流量為280m3/h，井底水倉設(shè)主水倉和副水倉，主水倉容量600m3，副水倉容量300m3,沿副斜井敷設(shè)兩趟Φ219×6mm無縫鋼管至地面礦井水處理站。井下運輸大巷1000m處布置有采區(qū)水泵房，水泵房安裝2臺MD155-30×4型耐磨多級離心泵，額定流量155m3/h，2臺MD155-30×4P型耐磨多級離心泵，額定流量155m3/h，水倉容量460m3，安裝有兩趟Φ159×4.5mm無縫鋼管通過輔助運輸大巷到中央水倉。

　　(6)安全避險“六大系統(tǒng)”

　　安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)：礦井采用KJ340X型煤礦安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)，主要由地面中心站、井上下分站、備用電源箱、各類智能傳感器、傳輸電纜和系統(tǒng)軟件組成。共設(shè)11臺KJ340X-F型分站，安設(shè)甲烷傳感器、一氧化碳傳感器等各類傳感器177臺。

　　人員位置監(jiān)測系統(tǒng)：礦井采用KJ128A型人員定位監(jiān)測系統(tǒng)，主要由地面中心站、井下分站、人員標識卡等設(shè)備組成，井下安裝分站32臺,讀卡器36臺。

　　通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)：礦井裝備有1套KTJ103型有線通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)，具備強插、強拆、監(jiān)聽等集中管理功能，1套KT394廣播通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)，具備井上下通話、群呼功能。

　　壓風自救系統(tǒng)：地面壓風站選擇EAS-350型螺桿空氣壓縮機3臺，1臺工作，1臺備用，1臺檢修。單臺主要技術(shù)參數(shù)：排氣量41m3/min，排氣壓力0.85MPa。主干管道采用Ф194×6無縫鋼管，分支管道采用Ф89×4.5無縫鋼管。主要大巷每隔200m安裝一組壓風自救裝置，在距掘進頭、回采工作面40m范圍內(nèi)各安裝一套壓風自救裝置，每組壓風自救裝置配備6個ZYJ(A)型隔離式呼吸器，可供6人使用。

　　供水施救系統(tǒng)：副斜井口附近設(shè)置一座300m3消防水池，通過Ф133mm型無縫鋼管沿副斜井下井，經(jīng)Ф108mm型鋼管輸送到井下各大巷和各工作面。在礦井避險硐室、各采掘工作面均設(shè)置ZYJ(A)型礦井供水施救裝置，滿足人員避災使用。

　　緊急避險系統(tǒng)：主斜井井底輔助運輸大巷布置一個可容納100人的永久避難硐室，擔負整個井下工作人員避險任務(wù)。在西運輸大巷約50米處布置一個容納40人的臨時避難硐室。

　　二、事故相關(guān)情況

　　(一)事故區(qū)域基本情況

　　事故發(fā)生在3#煤層3301綜放工作面(復采)。該工作面位于井田中部，東部為實體煤，西部為運輸大巷，南部為3303綜放工作面采空區(qū)，北部為原孔坪煤業(yè)開采破壞區(qū)域。該工作面可采長度480m，切眼長160m，平均煤厚4.35m。工作面切眼內(nèi)由南向北揭露有7條空巷，其中6條與工作面垂直布置，1條斜交布置，冒頂事故區(qū)域南北部均有老窯空巷揭露，處于空巷影響區(qū)域，該工作面于8月25日開始回采，目前處于初采階段，運輸順槽側(cè)推進約3.3m，回風順槽側(cè)推進約15m。事故地點位于工作面57號、58號支架處。(見圖1)

　　(二)采煤工藝

　　工作面采用長壁綜采放頂煤采煤方法，全部垮落法管理頂板。工作面煤層平均厚度4.35m，其中割煤厚度2.8m，放煤厚度1.55m，采放比1：0.55，滾筒截深0.6m，采煤機割煤一刀，放煤一輪為一正規(guī)循環(huán)，其循環(huán)進度0.6m。

　　(三)運輸方式

　　工作面采用雙滾筒采煤機落煤，其螺旋滾筒配合工作面刮板輸送機前移裝煤，然后運至轉(zhuǎn)載機，經(jīng)轉(zhuǎn)載機、破碎機運至工作面運輸順槽的可伸縮帶式輸送機。工作面選用SGZ764/400型刮板輸送機運煤，運輸順槽選用SZZ630/110型轉(zhuǎn)載機、PLM800型破碎機及DSJ80/40/2×55型阻燃帶式輸送機運煤。

　　(四)頂板管理

　　1.工作面共布置107架液壓支架，其中ZF5000/17/30型中部液壓支架101架、ZFG5900/20/32型過渡液壓支架6架。(見圖2)

　　2.順槽超前支護：運輸順槽采用DZ-31.5單體液壓支柱配合鉸接頂梁支護，鉸接頂梁垂直工作面支設(shè)共3排，一梁一柱標準支設(shè)?；仫L順槽采用一梁四柱兩排3.6mπ型鋼梁支護，回風順槽超前30m采用單體柱配π型鋼梁支護。

　　三、事故發(fā)生經(jīng)過及搶險救援情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2022年9月1日9時許，西河煤業(yè)生產(chǎn)副總張軍良(主持綜采隊全面工作)、綜采隊隊長郭兵(暫停隊長職務(wù))、副隊長田郭峰(當班跟班隊長)組織綜采隊二班的19人召開班前會，安排陜戰(zhàn)良為當班臨時班組長并強調(diào)了安全注意事項。

　　10時22分，綜采隊工人開始陸續(xù)入井，因當天全縣全員核酸檢測，綜采隊上一班(一班)工人已出井，田郭峰未與上一班跟班隊干部進行現(xiàn)場交接班。進入3301綜放工作面后，采煤機機頭處于50號支架附近，經(jīng)檢查符合安全生產(chǎn)條件，工人開始操作采煤機從50號支架往1號支架方向割煤，后又從1號支架往機尾割煤。田郭峰、陜戰(zhàn)良二人在巡查過程中發(fā)現(xiàn)57號、58號支架壓死無法移架，采煤機割煤到62號支架附近時停機。田郭峰違章指揮采用局部打眼松動爆破頂煤的方法處理死架，后田郭峰組織班組長陜戰(zhàn)良、爆破員劉海軍、安全員郭斌斌、普工崔明生、支架工張君軍、瓦斯員田向陽等人，在57號、58號支架間和58號、59號支架間各打了2個炮眼，約16時左右實施了松動爆破。爆破幾分鐘后，田郭峰、陜戰(zhàn)良、張君軍、田向陽、郭斌斌到了爆破現(xiàn)場，田向陽、郭斌斌檢查了爆破現(xiàn)場，沒有發(fā)現(xiàn)異常情況便離開了現(xiàn)場。田郭峰、陜戰(zhàn)良、張君軍查看57號、58號支架后發(fā)現(xiàn)支架還處于壓死狀態(tài)，他們將57號、58號支架前梁收回讓支架頂梁上的松動煤塊落下，張君軍升了一下支架，支架仍處于壓死狀態(tài)升不動。田郭峰、陜戰(zhàn)良在56號支架下向57號、58號支架上方看了一下，發(fā)現(xiàn)57號支架頂梁上有一大塊炭。田郭峰拿一長柄工具與陜戰(zhàn)良違章進入溜槽里，田郭峰用長柄工具捅57號支架頂梁上的大塊炭，陜戰(zhàn)良離開去撤警戒。陜戰(zhàn)良到了設(shè)置警戒的地方，讓設(shè)置警戒的崔明生和站在旁邊的機組司機馮雄偉撤了警戒到壓死支架的地方聽從田郭峰安排。崔明生、馮雄偉到了56號支架時，田郭峰還沒有將57號支架頂梁上方的大塊炭撬下來，這時張君軍叫田郭峰到58號支架下商量將支架尾梁落下讓尾梁上的炭落下，是否能解決了支架壓死的狀況。田郭峰就將崔明生、馮雄偉叫進身后的溜槽(前溜)里，將長柄工具給了崔明生說：“把57號支架上的大塊炭看看怎么處理下來”。說完后田郭峰就到58號支架后立柱下與張君軍商量落下尾梁的事。

　　大約16時15分左右，田郭峰、張君軍就聽見57號、58號支架上部發(fā)生冒頂?shù)穆曇?。田郭峰、張君軍先后?8號支架后立柱下跑出，田郭峰喊叫崔明生、馮雄偉二人的名字，均無回應(yīng)。劉海軍此時收爆破線和爆破器材到了60號支架下休息，聽到冒頂聲音后，就往外跑，被地上的東西絆倒，致骨盆骨裂，后被現(xiàn)場人員救起。田郭峰用電話向綜采隊辦公室匯報3301工作面發(fā)生冒頂事故并有人員被埋。

　　(二)事故搶險救援情況

　　9月1日16時24分，西河煤業(yè)礦長梁庭瑞接到井下事故匯報，第一時間安排現(xiàn)場跟班礦長楊建良組織人員開展救援;

　　17時15分，梁庭瑞宣布啟動西河煤業(yè)應(yīng)急救援預案;

　　17時23分，調(diào)度室通知各應(yīng)急救援小組到指揮部集合，初步制定了現(xiàn)場救援技術(shù)方案并展開現(xiàn)場救援。

　　接到事故報告后，陽城縣委縣政府主要領(lǐng)導和陽城縣應(yīng)急、公安、能源等部門負責人立即趕赴該礦，會同晉城公司成立應(yīng)急救援指揮部，組織開展搶險救援。國家礦山安全監(jiān)察局山西局黨組成員、總工程師及國家礦山安全監(jiān)察局山西局監(jiān)察執(zhí)法九處、晉城市應(yīng)急管理局主要負責人立即趕赴事故現(xiàn)場指導搶險救援工作。

　　18時47分，現(xiàn)場搜救到被困人員馮雄偉，臉朝下趴臥于57號支架頂梁上方，腳部朝向煤壁側(cè);現(xiàn)場由職工抬上擔架運送出井，送往陽城縣人民醫(yī)院救治;20時42分，經(jīng)搶救無效死亡。

　　19時18分，現(xiàn)場搶險組組長晉城公司總經(jīng)理劉小峰帶領(lǐng)救護隊開展現(xiàn)場搶險工作;20時10分，救護隊到達事故發(fā)生點3301綜放工作面58號支架處;受救援空間限制，現(xiàn)場指揮部安排救護隊持續(xù)監(jiān)測有毒有害氣體情況，觀察頂板變化情況;22時03分，現(xiàn)場搜救到被困人員崔明生，臉朝下趴臥于58號支架頂梁上方，腳部朝向煤壁側(cè);22時30分，被困人員崔明生由救護隊運送出井，送往陽城縣人民醫(yī)院救治，現(xiàn)場救援結(jié)束;9月2日6時52分，經(jīng)搶救無效死亡。

　　四、事故報告情況

　　9月1日16時24分(通話結(jié)束時間)，梁庭瑞接到井下事故匯報，立即安排現(xiàn)場跟班礦長楊建良組織人員開展救援;

　　17時18分，梁庭瑞用本人手機向陽城縣應(yīng)急局值班室匯報了事故;

　　17時20分，西河煤業(yè)調(diào)度室向晉城公司調(diào)度指揮中心匯報了事故。

　　五、企業(yè)安全管理情況及存在的主要問題

　　(一)西河煤業(yè)1.安全管理工作開展情況

　　西河煤業(yè)《2022年度事故隱患排查工作方案》規(guī)定，分管副礦長每半月組織一次隱患排查，礦長每月底組織開展月度隱患排查。

　　經(jīng)查，2022年7月、8月，礦長組織開展月度隱患排查2次，共查出問題33條;分管副礦長組織進行隱患排查12次，共查出問題98條。

　　2.存在的主要問題

　　(1)安全管理不到位。一是當班副隊長違章指揮，直接采用爆破松動頂煤方法處理壓死支架，并帶頭和陜戰(zhàn)良違章進入無支護的煤壁側(cè)處理大塊煤(矸);二是當班安全員未在現(xiàn)場履行安全檢查職責;三是未按照措施要求支護空巷、處理壓死架;四是礦領(lǐng)導(安全監(jiān)察專員)未按照初采措施要求在3301綜放工作面現(xiàn)場交接班，且對爆破、處理壓死架等關(guān)鍵環(huán)節(jié)未做到現(xiàn)場安全監(jiān)督確認;五是未按照作業(yè)規(guī)程要求采取切巷預裂卸壓措施;六是在初采期間違反規(guī)定連續(xù)采用架間爆破方法回收頂煤;七是該工作面礦壓在線監(jiān)測時斷時續(xù);八是安全技術(shù)措施學習貫徹不力，現(xiàn)場落實不到位;九是未經(jīng)上級公司驗收擅自組織3301綜放工作面生產(chǎn)。

　　(2)機電設(shè)備管理不到位。一是該工作面使用的液壓支架最大工作阻力不能滿足現(xiàn)場安全生產(chǎn)條件;二是未按規(guī)定對液壓支架進行檢修，對長期存在柱芯銹蝕、安全閥不卸載等問題的液壓支架日常維護保養(yǎng)不到位，在用支架完好率僅40.2%。

　　(3)技術(shù)管理有漏洞。一是編制的《3301綜放工作面預松動爆破安全技術(shù)措施》不符合《煤礦安全規(guī)程》第一百一十五條第四款規(guī)定：“采用預裂爆破處理堅硬頂板或者堅硬頂煤時，應(yīng)當在工作面未采動區(qū)進行，并制定專門的安全技術(shù)措施。嚴禁在工作面內(nèi)采用炸藥爆破方法處理未冒落頂煤、頂板及大塊煤 (矸)”;二是編制的《3301綜放工作面初采初放安全技術(shù)組織措施》中處理壓死支架措施無針對性、不具體、缺乏操作性。

　　(4)職工安全教育培訓不到位。該礦對職工的安全培訓流于形式，職工的風險辨識能力差，安全意識淡薄，自?；ケＢ?lián)保意識不強。

　　(二)晉城公司1.安全管理情況

　　(1)晉城公司規(guī)定：煤礦安全包保和掛牌第一責任人每月要到所包煤礦下井檢查指導不少于1次。經(jīng)檢查：7月至8月份，王兆祥(晉城公司工會主席、西河煤業(yè)包保和掛牌第一責任人)帶隊到礦檢查2次，共排查出一般安全隱患5條。

　　(2)晉城公司規(guī)定：分片包保組每月到包保區(qū)域進行全覆蓋檢查。經(jīng)檢查：7月至8月份，史常青(晉城公司生產(chǎn)副經(jīng)理、分片包保組組長)帶隊到礦檢查2次，共查出一般安全隱患10條。

　　2.存在的主要問題

　　(1)對西河煤業(yè)綜放工作面初采期間的違規(guī)作業(yè)行為檢查不到位。一是對該礦在初采期間不執(zhí)行切巷預裂卸壓措施且違反規(guī)定連續(xù)采用架間爆破方法回收頂煤失察;二是未按規(guī)定在綜采工作面回采前對其組織驗收，同時對該礦未經(jīng)驗收就組織生產(chǎn)行為失察;三是對該礦過空巷未采取支護措施失察;四是對該礦長期存在的礦壓在線監(jiān)測時斷時續(xù)等行為監(jiān)督不力。

　　(2)機電設(shè)備管理不到位。一是對西河煤業(yè)選用最大工作阻力不能滿足現(xiàn)場安全生產(chǎn)條件的液壓支架把關(guān)不嚴;二是對西河煤業(yè)綜采液壓支架長期存在的柱芯銹蝕、安全閥不卸載等隱患的監(jiān)督檢查不到位。

　　(3)生產(chǎn)技術(shù)監(jiān)督指導不到位。對西河煤業(yè)的作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施監(jiān)督指導流于形式，不細不實。

　　(4)安全監(jiān)督檢查不到位。對西河煤業(yè)頂板、機電設(shè)備管理等履行綜合安全監(jiān)督職責不到位，對西河煤業(yè)存在的違章指揮、違章作業(yè)行為失察。

　　(三)晉能控股集團

　　1.安全管理情況

　　按照《關(guān)于開展重要時期駐礦安全包保的通知》要求，公司駐礦人員履行對包保礦井的重要時段、變化作業(yè)安全技術(shù)措施落實情況并提出有針對性的預防措施的職責。經(jīng)檢查：7至8月份共檢查11次，查出一般安全隱患39條。

　　2.存在的主要問題

　　駐礦人員對該礦綜采工作面初采期間落實安全技術(shù)措施監(jiān)督檢查不到位。

　　六、地方安全監(jiān)管情況及存在的主要問題

　　(一)主要監(jiān)管職責

　　陽城縣應(yīng)急管理局負責陽城縣煤礦安全監(jiān)督管理工作，參與和參加基建礦井竣工驗收，依法組織全縣煤礦安全監(jiān)督檢查，組織煤礦事故搶險救援工作;負責對煤礦執(zhí)行安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)、規(guī)章和國家標準、行業(yè)標準的情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患或者違法違規(guī)行為，依法采取現(xiàn)場處理、行政強制、行政處罰等措施。

　　(二)職責履行情況

　　根據(jù)陽城縣應(yīng)急管理局《2022年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃》，煤礦安全監(jiān)管五人小組每周對西河煤業(yè)檢查1次。經(jīng)查，2022年7月至8月，對西河煤業(yè)開展執(zhí)法檢查8次，共計發(fā)現(xiàn)71條問題。

　　根據(jù)陽城縣應(yīng)急管理局《2022年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃》，煤監(jiān)二股每月對西河煤業(yè)執(zhí)法檢查1次。經(jīng)查，2022年7月至8月，對西河煤業(yè)開展安全監(jiān)管檢查2次，共計發(fā)現(xiàn)問題46條。

　　(三)存在的主要問題

　　1.煤礦安全監(jiān)管五人小組履行包保責任不到位，對該礦工作面初采期間存在的違規(guī)放炮落煤、支架不完好等安全隱患檢查不到位，對現(xiàn)場存在的違章指揮、違章作業(yè)行為失察。

　　2.陽城縣應(yīng)急管理局對該礦日常檢查不嚴不細，安全監(jiān)督不到位。

　　七、事故類別、事故造成的人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失事故類別：經(jīng)調(diào)查認定，該起事故屬頂板事故。

　　人員傷亡情況：經(jīng)調(diào)查，本起事故共造成2人死亡，1人受傷。

　　直接經(jīng)濟損失：依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》(GB6721-1986)等有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計，該起事故共造成直接經(jīng)濟損失361.5萬元。

　　八、事故原因和性質(zhì)

　　(一)事故原因1.直接原因

　　綜采隊副隊長田郭峰違章指揮，直接采用爆破松動頂煤方法處理壓死支架，并違章進入無支護的煤壁側(cè)處理大塊煤(矸)，對頂板臨時應(yīng)力平衡形成擾動;在隱患未消除的情況下，田郭峰又安排采煤機司機馮雄偉、普工崔明生繼續(xù)處理，兩人違章進入無支護的支架頂梁上部處理大塊煤(矸)，破壞了圍巖穩(wěn)定性，垮落的煤(矸)將二人埋壓致死，是造成此次事故的直接原因。

　　2.間接原因

　　(1)西河煤業(yè)安全管理不到位。一是安全生產(chǎn)管理人員、現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，安全員未在現(xiàn)場履行安全檢查職責，未有效制止違章作業(yè)行為;二是礦領(lǐng)導(安全監(jiān)察專員)履職缺位，未按照初采措施要求在3301綜放工作面現(xiàn)場交接班，且對爆破、處理壓死架等關(guān)鍵環(huán)節(jié)未做到現(xiàn)場安全監(jiān)督確認。

　　(2)西河煤業(yè)頂板管理不到位。一是3301綜放工作面初采前未按照作業(yè)規(guī)程規(guī)定要求采取切巷卸壓措施，且初采期間連續(xù)違規(guī)采用架間爆破方法回收頂煤;二是該礦對初采期間工作面出現(xiàn)的過空巷、處理壓死架等重點工作重視不夠，安全技術(shù)措施在現(xiàn)場落實不到位;三是該礦對礦壓在線監(jiān)測時斷時續(xù)的情況失察。

　　(3)西河煤業(yè)機電設(shè)備管理不到位。一是支架選型把關(guān)不嚴，致使租賃的液壓支架最大工作阻力不能滿足現(xiàn)場安全生產(chǎn)條件;二是對液壓支架的檢修維護管理不到位，在用支架完好率僅40.2%。

　　(4)西河煤業(yè)技術(shù)管理有漏洞。一是對安全技術(shù)措施審核把關(guān)不嚴，編制的《3301綜放工作面預松動爆破安全技術(shù)措施》不符合《煤礦安全規(guī)程》第一百一十五條第四款規(guī)定;二是編制的《3301綜放工作面初采初放安全技術(shù)組織措施》中處理壓死支架內(nèi)容對指導現(xiàn)場操作缺乏針對性、不具體。

　　(5)西河煤業(yè)職工安全教育培訓不到位。該礦對職工的安全培訓流于形式，職工的安全意識淡薄，風險辨識能力差，自?；ケＢ?lián)保意識不強。

　　(6)晉城公司履行技術(shù)指導、監(jiān)督檢查職責不到位。一是對西河煤業(yè)在初采期間不執(zhí)行切巷預裂卸壓措施、連續(xù)違規(guī)采用架間爆破方法回收頂煤、過空巷未采取支護措施、礦壓監(jiān)測時斷時續(xù)等情況失管失察;二是對西河煤業(yè)長期存在的液壓支架柱芯銹蝕、安全閥不卸載等隱患的監(jiān)督檢查不到位;三是對西河煤業(yè)作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施的編制與審核監(jiān)督指導流于形式，不細不實;四是未按規(guī)定在3301綜放工作面回采前對其組織驗收，同時對該礦未經(jīng)驗收就組織生產(chǎn)行為失察;五是對西河煤業(yè)存在的違章指揮、違章作業(yè)行為失察。

　　(7)晉能控股集團開展重要時期駐礦安全包保工作不到位。

　　安排的駐礦人員對該礦綜采工作面初采期間落實安全技術(shù)措施監(jiān)督檢查不到位。

　　(8)地方政府有關(guān)部門監(jiān)督檢查不到位。陽城縣應(yīng)急管理局對該礦日常檢查不嚴不細，安全監(jiān)督不到位。

　　(二)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認定，本起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　九、事故責任認定及處理建議

　　(一)不再追究責任人員(2人)

　　1.崔明生，男，1974年7月出生，群眾，中專文化，普工。在處理工作面壓死支架時，違章進入無支護的支架頂梁上部處理大塊煤(矸)，被垮落的煤(矸)埋壓致死，對事故發(fā)生負直接責任。

　　鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。

　　2.馮雄偉，男，1993年12月出生，群眾，大專學歷，當班采煤機司機，負責采煤機的運行維護保養(yǎng)工作。在處理工作面壓死支架時，違章進入無支護的支架頂梁上部處理大塊煤(矸)，被垮落的煤(矸)埋壓致死，對事故發(fā)生負直接責任。

　　鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。

　　(二)建議移送司法機關(guān)依法處理人員(1人)

　　3.田郭峰，男，1975年10月出生，群眾，中專文化，西河煤業(yè)綜采隊副隊長，負責該隊安全生產(chǎn)及質(zhì)量標準化，事故當班跟班隊長。違章指揮直接采用爆破松動頂煤方法處理工作面壓死支架并違章進入無支護的煤壁側(cè)處理大塊煤(矸)，在隱患未消除的情況下，又安排采煤機司機馮雄偉、普工崔明生繼續(xù)處理，對事故發(fā)生負直接責任。

　　建議移送司法機關(guān)依法處理。

　　待司法機關(guān)作出處理后，由有關(guān)部門(單位)按照管理權(quán)限及時給予相應(yīng)的處理。

　　(三)建議給予黨紀政務(wù)處分、行政處罰或其他處理人員(31人)

　　西河煤業(yè)(14人)

　　4.郭斌斌，男，1993年8月出生，群眾，中專學歷，西河煤業(yè)當班安全員，負責現(xiàn)場安全檢查工作，未在現(xiàn)場履行安全檢查職責，未有效制止違章作業(yè)行為，對事故發(fā)生負主要責任。

　　建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條第一款之規(guī)定，給予郭斌斌開除處分、撤銷其安全檢查工特種作業(yè)人員操作資格證(證書編號：TM140522199308105317)。

　　5.陜戰(zhàn)良，男，1974年11月出生，群眾，中專文化，當班支架工(臨時班組長)，當班安全生產(chǎn)第一責任人，違章進入無支護的煤壁側(cè)作業(yè)，對現(xiàn)場工人違章作業(yè)行為不制止，對事故發(fā)生負主要責任。

　　建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予留用察看處分。

　　6.張軍良，男，1974年4月出生，群眾，本科學歷，西河煤業(yè)生產(chǎn)副總工程師，協(xié)助生產(chǎn)礦長和總工程師負責回采掘進技術(shù)工作。8月22日起，按照早調(diào)會要求，主持綜采隊全面工作。未按規(guī)定履行職責，貫徹落實作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施不到位，對綜采隊不按作業(yè)規(guī)程要求采取切巷預裂卸壓措施、連續(xù)違規(guī)爆破落煤、處理壓死架及過空巷不支護等違規(guī)行為管理不到位，對綜采隊職工安全教育不到位，對《3301綜放工作面預松動爆破安全技術(shù)措施》審核把關(guān)不嚴，對事故發(fā)生負主要責任。

　　建議：根據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予張軍良政務(wù)撤職處分。

　　7.郭兵，男，1971年7月出生，群眾，大專學歷，西河煤業(yè)綜采隊隊長，8月22日早調(diào)會上被宣布暫停隊長職務(wù)，明確要求其被暫停職務(wù)期間仍要輔助做好綜采隊的工作。未按規(guī)定履行職責，對綜采隊不按作業(yè)規(guī)程要求采取切巷預裂卸壓措施、連續(xù)違規(guī)爆破落煤、處理壓死架及過空巷不支護等違規(guī)行為未及時糾正，對液壓支架長期存在的支柱銹蝕、安全閥不卸載等問題整改不到位，對綜采隊職工安全教育不到位，對事故發(fā)生負主要責任。

　　建議：根據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予郭兵政務(wù)撤職處分。

　　8.李二峰，男，1985年10月出生，群眾，本科學歷，西河煤業(yè)安全副總工程師兼生產(chǎn)技術(shù)科科長，協(xié)助安全礦長做好安全監(jiān)督管理工作，同時在總工程師領(lǐng)導下負責生產(chǎn)技術(shù)工作。未按規(guī)定履行職責，開展反“三違”工作不力，對《3301綜放工作面預松動爆破安全技術(shù)措施》審核把關(guān)不嚴，對工作面作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施落實情況監(jiān)督檢查不到位，對工作面初采期間頂板風險辨識和管控不到位，對礦壓監(jiān)測工作管理不到位，對事故發(fā)生負重要責任。

　　建議：根據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予李二峰政務(wù)降級處分。

　　9.田躍輝，男，1982年1月出生，群眾，本科學歷，西河煤業(yè)機電科科長，負責機電設(shè)備管理工作。對綜采隊未按規(guī)定檢修液壓支架及日常維護保養(yǎng)管理不到位，對事故發(fā)生負重要責任。

　　建議：根據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予田躍輝政務(wù)記大過處分。

　　10.陜永明，男，1973年11月出生，群眾，本科學歷，西河煤業(yè)安監(jiān)科科長，負責安全生產(chǎn)監(jiān)督工作。未認真履行職責，對“三違”行為管控不力，對安全員履職監(jiān)督不力，對工作面初采期間安全技術(shù)措施落實監(jiān)督檢查不嚴，對事故發(fā)生負重要責任。

　　建議：根據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予陜永明政務(wù)記大過處分。

　　11.景紅衛(wèi)，男，1973年9月出生，中共黨員，本科學歷，西河煤業(yè)黨總支委員，通風助理，負責一通三防和人力資源管理工作，二班(8點至16點)帶班礦領(lǐng)導(安全監(jiān)察專員)。對當班存在的違規(guī)爆破落煤、過空巷不支護等違規(guī)行為監(jiān)督檢查不到位，初采期間未按規(guī)定在綜放工作面現(xiàn)場進行交接班，導致處理壓死架期間安全監(jiān)察專員現(xiàn)場安全監(jiān)督確認缺位，對事故發(fā)生負重要責任。

　　建議：根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款、《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，建議給予景紅衛(wèi)撤銷黨內(nèi)職務(wù)、政務(wù)撤職處分。

　　12.楊建良，男，1969年10月出生，中共黨員，本科學歷，西河煤業(yè)安全副礦長，負責全礦安全生產(chǎn)管理工作，三班(16點至0點)帶班礦領(lǐng)導(安全監(jiān)察專員)。未按規(guī)定履行職責，初采期間未按初采措施規(guī)定要求在綜放工作面現(xiàn)場交接班，導致處理壓死架期間安全監(jiān)察專員現(xiàn)場安全監(jiān)督確認缺位，對“三違”行為管控不力，對安全員履職監(jiān)督不力，對工作面初采期間安全技術(shù)措施落實監(jiān)督檢查不嚴，對事故發(fā)生負重要責任。

　　建議：根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款、《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，建議給予楊建良黨內(nèi)嚴重警告、政務(wù)降級處分。

　　13.李軍慶，男，1970年3月出生，中共黨員，研究生學歷，西河煤業(yè)機電副礦長，負責機電設(shè)備和機電運輸管理工作。未按規(guī)定履行職責，對西河煤業(yè)租賃最大工作阻力不符合現(xiàn)場開采條件的液壓支架審核把關(guān)不嚴，對綜采隊未按規(guī)定檢修液壓支架及日常維護保養(yǎng)監(jiān)督管理不到位，對事故發(fā)生負重要責任。

　　建議：根據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予李軍慶政務(wù)記大過處分。

　　14.尚彥亭，男，1968年2月出生，中共黨員，研究生學歷，西河煤業(yè)總工程師，負責技術(shù)管理工作，負責組織編制、審查各類作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施。未按規(guī)定履行職責，對作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的編制審核把關(guān)不嚴，組織編制的《3301綜放工作面預松動爆破安全技術(shù)措施》不符合《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定，《3301綜放工作面初采初放安全技術(shù)組織措施》處理壓死架措施無針對性、不具體、缺乏操作性，對初采前切巷預裂卸壓、過空巷支護等措施落實監(jiān)督指導不力，對事故發(fā)生負重要責任。

　　建議：根據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予尚彥亭政務(wù)記大過處分。

　　15.郭晉鵬，男，1984年12月出生，群眾，本科學歷，西河煤業(yè)生產(chǎn)副礦長，負責生產(chǎn)系統(tǒng)管理與勞動組織工作。未認真履行職責，對不按措施要求處理壓死架及過空巷不支護等違規(guī)行為失管失察，對工作面作業(yè)規(guī)程及安全技術(shù)措施審核把關(guān)不嚴，對礦壓監(jiān)測工作管理不到位，對事故發(fā)生負重要責任。

　　建議：根據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予郭晉鵬政務(wù)記大過處分。

　　16.郭晉生，男，1970年10月出生，中共黨員，本科學歷，西河煤業(yè)常務(wù)副礦長，協(xié)助礦長抓好日常安全生產(chǎn)管理工作。未認真履行職責，對3301綜放工作面初采期間安全風險辨識和防控不到位，安全隱患排查治理工作不到位，對事故發(fā)生負重要責任。

　　建議：根據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予郭晉生政務(wù)記過處分。

　　17.梁庭瑞，男，1972年2月出生，中共黨員，本科學歷，西河煤業(yè)黨總支書記、礦長，主持煤礦全面工作，安全生產(chǎn)第一責任人。未認真履行職責，對礦井安全管理不到位，對西河煤業(yè)租賃最大工作阻力不符合現(xiàn)場開采條件的液壓支架審核把關(guān)不嚴，對3301綜放工作面初采期間安全隱患排查治理不到位，對職工安全教育培訓不到位，對事故發(fā)生負重要責任。

　　建議：根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款、《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第三款、第九十五條第(一)項之規(guī)定，建議給予梁庭瑞撤銷黨內(nèi)職務(wù)、政務(wù)撤職處分，并處上一年年收入40%的罰款，計人民幣捌萬貳仟壹佰元整(¥82,100.00)，自受處分之日起五年內(nèi)不得擔任任何煤礦或煤礦企業(yè)的主要負責人。

　　晉城公司(11人)

　　18.李軍軍，男，1987年5月出生，群眾，本科學歷，晉城公司駐西河煤業(yè)安全聯(lián)絡(luò)員，負責所駐礦井日常安全生產(chǎn)監(jiān)督管理、匯報工作。未認真履行職責，對西河煤業(yè)初采期間的違規(guī)作業(yè)行為監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負重要責任。

　　建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予李軍軍政務(wù)降級處分。

　　19.王彪，男，1988年9月出生，中共黨員，研究生學歷，晉城公司生產(chǎn)技術(shù)部部長，負責公司生產(chǎn)技術(shù)管理工作。未認真履行職責，對西河煤業(yè)違規(guī)爆破落煤、過空巷不支護、礦壓監(jiān)測時斷時續(xù)等行為失管失察，對西河煤業(yè)作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施的編制與審核監(jiān)督指導不到位，對事故發(fā)生負重要責任。

　　建議：根據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予王彪政務(wù)記大過處分。

　　20.李玉國，男，1971年12月出生，中共黨員，研究生學歷，晉城公司機電管理中心主任，負責下屬煤礦機電設(shè)備、機電運輸、供配電等管理工作。未認真履行職責，對西河煤業(yè)綜采液壓支架長期存在的柱芯銹蝕、安全閥不卸載等隱患的監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負重要責任。

　　建議：根據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項規(guī)定，給予李玉國政務(wù)記過處分。

　　21.王中元，男，1969年2月出生，中共黨員，本科學歷，晉城公司安全環(huán)保部部長，負責安全環(huán)保及稽查中心全面工作。未認真履行職責，對西河煤業(yè)綜放工作面初采期間的違規(guī)作業(yè)行為安全檢查不到位，對西河煤業(yè)綜采液壓支架長期存在的柱芯銹蝕、安全閥不卸載等隱患的監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負重要責任。

　　建議：根據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予王中元政務(wù)記過處分。

　　22.王兆祥，男，1990年1月出生，中共黨員，本科學歷，晉城公司工會主席，西河煤業(yè)掛牌包保第一責任人。未認真履行職責，履行包保責任不到位，對西河煤業(yè)初采期間的違規(guī)作業(yè)行為監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。

　　建議：根據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予王兆祥政務(wù)記過處分。

　　23.史常青，男，1968年3月出生，中共黨員，本科學歷，晉城公司生產(chǎn)副經(jīng)理，負責公司下屬煤礦生產(chǎn)管理及調(diào)度指揮工作，分片包保組組長。未認真履行職責，履行分片包保責任不到位，未按規(guī)定在西河煤業(yè)3301綜放工作面回采前組織驗收，同時對西河煤業(yè)未經(jīng)驗收就組織生產(chǎn)行為失察，對西河煤業(yè)初采期間不執(zhí)行切巷預裂卸壓措施且違反規(guī)定連續(xù)采用架間爆破方法回收頂煤、過空巷未采取支護措施等行為失察，對西河煤業(yè)長期存在的礦壓監(jiān)測時斷時續(xù)行為失管，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。

　　建議：根據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予史常青政務(wù)記過處分。

　　24.王學鋒，男，1972年11月出生，中共黨員，本科學歷，晉城公司安全副經(jīng)理，負責公司安全管理環(huán)保節(jié)能工作。未認真履行職責，對西河煤業(yè)安全監(jiān)督檢查不到位，對西河煤業(yè)存在的違章指揮、違章作業(yè)行為失察，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。

　　建議：根據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予王學鋒政務(wù)警告處分。

　　25.蘇海，男，1983年6月出生，中共黨員，研究生學歷，晉城公司機電副經(jīng)理(2022年2月任現(xiàn)職)，負責公司機電設(shè)備等管理工作。未認真履行職責，對西河煤業(yè)綜采液壓支架長期存在的隱患監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。

　　建議：根據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第二項、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第七項之規(guī)定，給予蘇海政務(wù)警告處分。

　　26.李文，男，1966年12月出生，中共黨員，本科學歷，晉城公司總工程師，負責公司技術(shù)和瓦斯利用管理工作。未認真履行職責，對西河煤業(yè)作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施的編制與審核監(jiān)督指導不到位，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。

　　建議：根據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予李文政務(wù)警告處分。

　　27.劉小峰，男，1968年9月出生，中共黨員，本科學歷，晉城公司總經(jīng)理，全面負責企業(yè)安全生產(chǎn)、經(jīng)營運行、政策管理等行政工作。對公司各部門履行崗位職責管理不嚴，對西河煤業(yè)安全生產(chǎn)工作督促指導不到位，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。

　　建議：根據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責條例》第七條第(九)項、第八條第二款第(二)項之規(guī)定，建議對劉小峰進行誡勉。

　　28.李垚，男，1969年4月出生，中共黨員，研究生學歷，晉城公司黨委書記、執(zhí)行董事，公司安全生產(chǎn)第一責任人，對安全生產(chǎn)工作全面負責。對西河煤業(yè)安全生產(chǎn)工作督促指導不到位，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。

　　建議：根據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責條例》第七條第(九)項、第八條第二款第(二)項之規(guī)定，建議對李垚進行誡勉。

　　晉能控股集團(1人)

　　29.周建國，男，1973年4月出生，中共黨員，研究生學歷，原晉能控股煤業(yè)集團晉陽煤炭事業(yè)部地測部副部長，晉能控股集團重要時期(8月初至黨的二十大結(jié)束期間)駐西河煤業(yè)安全包保組組長。未認真履行職責，履行包保責任不到位，對西河煤業(yè)初采期間的違規(guī)作業(yè)行為監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負重要責任。

　　建議：根據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予周建國政務(wù)記過處分。

　　陽城縣應(yīng)急管理局(5人)

　　30.賈早云，男，1986年8月出生，群眾，大專學歷，陽城縣應(yīng)急管理局煤礦安全監(jiān)管五人小組第一組組員，西河煤業(yè)包保責任人。未認真履行職責，履行包保責任不到位，對西河煤業(yè)3301綜放工作面初采期間存在的違規(guī)放炮落煤、支架不完好等安全隱患檢查不到位，對現(xiàn)場存在的違章指揮、違章作業(yè)行為失察，對事故發(fā)生負重要責任。

　　建議：根據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予賈早云政務(wù)記大過處分。

　　31.茹躍軍，男，1974年9月出生，群眾，大專學歷，陽城縣應(yīng)急管理局煤礦安全監(jiān)管五人小組第一組組長，對所包礦井進行監(jiān)督檢查。未認真履行職責，履行包保責任不到位，對西河煤業(yè)3301綜放工作面初采期間存在的違規(guī)放炮落煤、支架不完好等安全隱患檢查不到位，對現(xiàn)場存在的違章指揮、違章作業(yè)行為失察，對事故發(fā)生負重要責任。

　　建議：根據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予茹躍軍政務(wù)記大過處分。

　　32.王鵬飛，男，1970年6月出生，中共黨員，大專學歷，陽城縣應(yīng)急管理局煤監(jiān)二股股長，負責股室所包礦井安全監(jiān)督管理工作。對西河煤業(yè)日常檢查不嚴不細，安全監(jiān)督不到位，對事故發(fā)生負重要責任。

　　建議：根據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予王鵬飛政務(wù)記過處分。

　　33.劉二紅，男，1971年10月出生，中共黨員，本科學歷，陽城縣應(yīng)急管理局總工程師，負責煤礦安全監(jiān)管、安全監(jiān)控調(diào)度、科技信息管理工作。對西河煤業(yè)安全監(jiān)督管理不到位，對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任。

　　建議：根據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予劉二紅政務(wù)警告處分。

　　34.陳永明，男，1971年2月出生，中共黨員，本科學歷，陽城縣應(yīng)急管理局局長，全面負責應(yīng)急管理局工作。對本單位涉煤股室履行安全監(jiān)管職責指導不到位，對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任。建議：根據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責條例》第七條第(九)項、第八條第二款第(一)項之規(guī)定，責令陳永明向陽城縣人民政府作出書面檢查。

　　(四)對責任單位的處理建議

　　1.西河煤業(yè)發(fā)生一起一般責任事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項之規(guī)定，建議對西河煤業(yè)處人民幣壹佰萬元整(¥1,000,000.00)的罰款。

　　2.西河煤業(yè)發(fā)生一起一般責任事故，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條第一款之規(guī)定，由晉城市應(yīng)急管理局暫扣西河煤業(yè)《安全生產(chǎn)許可證》。

　　十、防范措施與整改建議

　　(一)牢固樹立安全生產(chǎn)“紅線意識”

　　西河煤業(yè)要深刻認識和反思事故暴露出的問題，進一步加強有關(guān)安全生產(chǎn)方面法律法規(guī)知識的學習和宣傳貫徹落實工作，舉一反三、深刻汲取事故教訓;要著力提升依法辦礦管礦意識，牢固樹立以人為本、安全發(fā)展的理念，做到不觸碰安全紅線底線;要強化安全生產(chǎn)主體責任的落實，全面提升安全管理水平，構(gòu)建企業(yè)安全生產(chǎn)保障體系。

　　(二)進一步加強采掘工作面頂板管理工作

　　西河煤業(yè)要嚴格執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》《山西省煤礦頂板安全管理規(guī)定》及《國家礦山安全監(jiān)察局山西局關(guān)于強化煤礦采掘工作面頂板管理的通知》(礦安晉〔2022〕94號)等要求，進一步完善頂板管理安全生產(chǎn)責任制，建立健全頂板技術(shù)管理、礦壓監(jiān)測、重大安全風險辨識評估、隱患排查治理等制度;要根據(jù)礦井3#煤復采的特殊情況加強頂板技術(shù)管理工作，科學分析研判采掘區(qū)域煤層賦存情況、頂?shù)装鍘r性及變化、探查清楚空巷和地質(zhì)構(gòu)造等情況，積極研究一次采全高等科學合理的采煤方法，按照規(guī)定編制符合實際的作業(yè)規(guī)程與安全技術(shù)措施，制定有針對性的管控措施;要強化安全措施現(xiàn)場落實，嚴把工程質(zhì)量驗收關(guān)，按照“誰施工、誰負責”的原則，加強現(xiàn)場施工管理，確保措施執(zhí)行、現(xiàn)場驗收、監(jiān)測監(jiān)控等各環(huán)節(jié)落實到位;要高度重視礦壓監(jiān)測工作，建立健全異常數(shù)據(jù)的報告、分析、處置機制。

　　(三)進一步加強機電設(shè)備管理工作

　　西河煤業(yè)要結(jié)合礦井3#煤復采的特殊開采地質(zhì)條件，針對現(xiàn)采工作面液壓支架存在的工作阻力不夠等問題，研究制定解決方案，工作阻力等技術(shù)參數(shù)達不到要求不得組織生產(chǎn);要科學制定并嚴格執(zhí)行設(shè)備檢修計劃，加強日常維護保養(yǎng)工作，杜絕設(shè)備帶病運行，確保支架初撐力、工作阻力等技術(shù)參數(shù)達標;要加強工作面移溜、拉架、放煤等關(guān)鍵操作環(huán)節(jié)的管理工作，確保設(shè)備安全可靠穩(wěn)定運行。

　　(四)持續(xù)加大現(xiàn)場安全管理力度

　　西河煤業(yè)要進一步加大反“三違”力度，大力整治違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律等違章行為;要嚴格落實全員崗位安全生產(chǎn)責任制，加大現(xiàn)場監(jiān)督考核力度，各級安全管理人員特別是礦領(lǐng)導(安全監(jiān)察專員)要嚴格履行職責，堅決杜絕空崗、漏崗、缺位行為;要使用好井下采掘工作面、巷道維修作業(yè)點、鉆孔施工作業(yè)點、重要機電設(shè)備檢修作業(yè)點、大型設(shè)備安裝、回撤作業(yè)點等重要作業(yè)場所安設(shè)的視頻監(jiān)控，用“無監(jiān)控不作業(yè)”推動“上標準崗、干標準活”，有效遏制零星事故發(fā)生。

　　(五)進一步加強安全教育培訓工作

　　西河煤業(yè)要強化全員安全教育培訓工作，持續(xù)提升從業(yè)人員素質(zhì)，加強職工安全風險防范和自主保安意識教育，切實增強職工自?；ケＢ?lián)保能力和遵章作業(yè)意識。要加強對職工安全能力考核，不定期開展職工安全能力考試和比武，用考核推動職工安全能力提升。

　　(六)進一步落實煤礦主體企業(yè)安全監(jiān)督管理責任

　　晉能控股集團和晉城公司要深刻吸取事故教訓，深入開展安全警示教育，切實提高職工安全風險防范意識;按照管理裝備素質(zhì)系統(tǒng)“四并重”原則，進一步夯實煤礦安全基礎(chǔ)工作;各業(yè)務(wù)部門要切實履行對所屬煤礦的安全生產(chǎn)技術(shù)指導和監(jiān)督檢查職責，幫助煤礦解決制約安全生產(chǎn)的關(guān)鍵問題，徹底消除事故隱患;要盡快理順并建立行之有效的管理機制，明確各級職責，解決當前安全多頭管理但效果不好問題。做實“逢查必警”，所屬煤礦發(fā)生事故后要立即召開警示教育會，通過播放警示教育片開展針對性的警示教育，舉一反三吸取事故教訓，杜絕同類事故重復發(fā)生。

　　(七)進一步落實政府監(jiān)管責任

　　陽城縣安全監(jiān)管部門要進一步提高政治站位，以須臾不可放松的緊迫感和時時放心不下的責任感，盡心盡責，擔當作為，立即組織對所監(jiān)管煤礦液壓支架等機電設(shè)備的選型論證、使用年限、維護保養(yǎng)等情況開展全面摸底排查，督導加強維護保養(yǎng)及更新工作，確保設(shè)備完好運行;要加強對監(jiān)管人員業(yè)務(wù)能力的培訓，提升專業(yè)素質(zhì)，要充分發(fā)揮安全監(jiān)管人員的主觀能動性，認真履行安全監(jiān)管職責;要進一步加強對煤礦的安全監(jiān)管力度，督促煤礦企業(yè)強化現(xiàn)場管理，嚴格遵守規(guī)程措施，特別是對重點工程、重要環(huán)節(jié)等加大監(jiān)督檢查力度，堵塞管理漏洞，防止事故發(fā)生。